Gliwicki oddział Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego jako pierwszy w naszym kraju zastosował radioterapię adaptacyjną pod kontrolą tomografii komputerowej. Chorzy na nowotwory są tu leczeni przy użyciu nowej, bardzo precyzyjnej metody naświetlania – radioterapii adaptacyjnej. Umożliwia to akcelerator terapeutyczny Ethos wyposażony w technologię HyperSight, który został zakupiony w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych.

Pierwszą pacjentką, u której zastosowano radioterapię adaptacyjną, jest 66-letnia mieszkanka Tychów. Siedemnaście lat temu wykryto u niej raka jajnika. Po dwóch operacjach i chemioterapii uzyskano u niej remisję na wiele lat. O tym, że doszło u niej do nawrotu choroby, dowiedziała się po wykonaniu w 2019 r. kontrolnego badania tomografii komputerowej.– Pacjentka została wówczas poddana radioterapii, ponieważ zmiana nowotworowa była pojedynczym ogniskiem węzłowym i doszliśmy do wniosku, że podanie jej kolejnej chemioterapii byłoby na wyrost – wspomina dr n. med. Katarzyna Raczek-Zwierzycka z III Kliniki Radioterapii i Chemioterapii Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach, lekarka prowadząca.

Po zakończeniu radioterapii w kolejnych badaniach nie obserwowano już nawrotu choroby. Aż pojawił się po pięciu latach w postaci dwóch niewielkich zmian węzłowych w miednicy. – I tym razem doszliśmy do wniosku, że skoro radioterapia była skuteczna poprzednim razem i nie trzeba było ponownie wdrażać chemioterapii, to spróbujemy jeszcze raz leczenia promieniami – mówi dr Katarzyna Raczek-Zwierzycka. Zmiany, jak podkreśla, są tak położone w miednicy, że można było zastosować nową technikę radioterapii, która pozwala zmniejszyć dawkę promieniowania w obrębie narządów krytycznych – pęcherza moczowego, odbytnicy, a przede wszystkim jelit. Na efekty zastosowania nowej techniki radioterapii trzeba zaczekać do lipca, kiedy pacjentka przejdzie kontrolne badanie z użyciem tomografii komputerowej.

Czym różni się radioterapia adaptacyjna od klasycznej radioterapii?

– Zabieg radioterapii adaptacyjnej jest wykonywany w czasie, kiedy pacjent znajduje się na stole aparatu terapeutycznego. Zastosowanie w urządzeniu technologii HyperSight pozwala na generowanie obrazów o lepszej rozdzielczości przestrzennej i kontrastowej od standardowego obrazowania z wykorzystaniem wiązki stożkowej. Umożliwia nam to dokładne określenie objętości i położenia guza nowotworowego oraz narządów zdrowych. W konsekwencji pozwala na bardzo precyzyjne podanie dawki promieniowania w guzie nowotworowym przy maksymalnej ochronie zdrowych narządów i tkanek – tłumaczy prof. dr hab. n. fiz. Krzysztof Ślosarek, kierownik Zakładu Planowania Radioterapii w Narodowym Instytucie Onkologii w Gliwicach. – Stosowana przez nas do tej pory radioterapia sterowana obrazem umożliwiała przede wszystkim weryfikację poprawności ułożenia pacjenta. Dawała również informacje o zmianach anatomicznych, jak zmiany kształtu czy wypełnienia narządów, które jednak nie mogły posłużyć do modyfikacji rozkładu dawki promieniowania w czasie sesji terapeutycznej. W radioterapii adaptacyjnej, dzięki wysokiej jakości obrazowaniu i zastosowaniu zaawansowanego oprogramowania, jesteśmy w stanie dostosować kształt napromienianego obszaru do aktualnego położenia i kształtu guza oraz zdrowych narządów, czyli zaadaptować rozkład dawki promieniowania do aktualnych warunków anatomicznych w czasie rzeczywistym.

Jak podkreślają specjaliści z Gliwic, stosowanie radioterapii adaptacyjnej wymaga jeszcze bliższej niż do tej pory współpracy fizyków medycznych z lekarzami podczas każdej sesji naświetlania pacjenta. Lekarz radioterapeuta musi każdorazowo, w czasie każdej sesji terapeutycznej, okonturować rzeczywiste położenie narządów zdrowych i guza nowotworowego. Na tej podstawie fizyk medyczny oblicza adaptacyjny plan leczenia. Leczenie nową techniką radioterapii jest też bardziej czasochłonne.

– Punktem wyjścia do zaplanowania dawki promieniowania jest plan wykonywany tak jak dotychczas, czyli jeszcze przed rozpoczęciem leczenia. Jednak w czasie, gdy pacjent leży już na stole aparatu terapeutycznego, na bazie wyjściowego plany wykonuje się kolejny plan – adaptacyjny, na podstawie świeżo wykonanego badania obrazowego odwzorowującego warunki anatomiczne tuż przed rozpoczęciem sesji terapeutycznej. Plan ten musi zaakceptować lekarz, a my, fizycy medyczni, musimy go sprawdzić innym, niezależnym systemem planowania leczenia. Taki jest wymóg formalny. Jeśli wszystko się zgadza, możemy włączyć promieniowanie – mówi prof. Krzysztof Ślosarek. – Różnica między aparatem Ethos a wcześniejszymi urządzeniami do napromieniania polega również na tym, że chcąc dopasować położenie pacjenta do tego zaplanowanego, nie skoryguje się jego ułożenia przy pomocy ruchu stołu w różnych kierunkach, jak w radioterapii sterowanej obrazem. Pacjent zawsze leży w tej samej pozycji, a to głowica aparatu, geometria wiązek promieniowania, dopasowuje się do niego w przestrzeni trójwymiarowej.

Proces planowania leczenia i konturowania adaptacyjnego opiera się na sztucznej inteligencji i głębokim uczeniu maszynowym.

Do tej pory w gliwickim ośrodku radioterapii adaptacyjnej poddano dwoje pacjentów. Kolejni są już przygotowywani do zabiegów. W opinii gliwickich specjalistów radioterapia adaptacyjna powinna być zarezerwowana przede wszystkim do napromieniania guzów nowotworowych zlokalizowanych w obszarze jamy brzusznej (znajdujące się w niej narządy wewnętrzne najczęściej zmieniają swój kształt i położenie, co ma wpływ na rozkład dawki promieniowania) i takich zmian nowotworowych, które są dobrze widoczne w badaniach radiologicznych. Do leczenia promieniami nowotworów w innych lokalizacjach, np. w ośrodkowym układzie nerwowym, stosuje się inne techniki radioterapii.

Według prof. Tomasza Rutkowskiego, kierownik aZakładu Radioterapii i zastępcy dyr. ds. naukowych NIO-PIB w Gliwicach, najbardziej spektakularnego efektu leczenia tą metodą będzie można oczekiwać w sytuacjach, gdy ruchomość narządów krytycznych, czyli tych, które radioterapeuci chcą oszczędzić podczas napromieniania, jest duża. Jednak wskazania do zastosowania radioterapii adaptacyjnej mogą być szersze i z pewnością z czasem ich liczba będzie się zwiększać.

– Korzyść z radioterapii adaptacyjnej z pewnością odniosą również chorzy, u których zmiana kształtu i ułożenia guza nowotworowego nie zależy w tak istotny sposób od ruchomości otaczających go narządów krytycznych (są to zmiany obserwowane codziennie), lecz bardziej od zmniejszania się jego wymiarów wraz z kolejnymi dawkami radioterapii (zmiany zauważalne zwykle co kilka-kilkanaście dni). Taki proces obserwujemy na przykład w czasie radioterapii guzów zlokalizowanych w obszarze głowy i szyi – tłumaczy prof. Rutkowski.

(zdjęcie: Dawid Bodusz / NIO-PIB Gliwice)