Rak pęcherza moczowego jest każdego roku w Polsce rozpoznawany u około 8 tys. pacjentów. Częściej dotyczy mężczyzn, u około połowy pacjentów nowotwór ten jest skutkiem palenia tytoniu. O grupach ryzyka, objawach, diagnostyce i leczeniu tej choroby mówi dr n. med. Iwona Skoneczna, onkolog specjalizujący się w nowotworach urologicznych, ze Szpitala Grochowskiego im. dra med. Rafała Masztaka w Warszawie.

Rak pęcherza moczowego jest nowotworem „zapomnianym”, choć jest to choroba dosyć powszechna. Kto najczęściej choruje na raka pęcherza?

To prawda, rak pęcherza moczowego jest stosunkowo częstym nowotworem – każdego roku w Polsce rozpoznajemy około 8 tys. nowych przypadków tego raka. Jest to choroba, która dotyczy częściej mężczyzn. U około połowy pacjentów nowotwór pęcherza jest skutkiem palenia tytoniu, a u około 1/3 chorych – skutkiem zawodowej ekspozycji na różne szkodliwe substancje chemiczne. Bywają też pacjenci, u których występują jednocześnie oba te czynniki ryzyka zachorowania – to osoby, które palą i równocześnie są narażone na toksyczne chemikalia. Niestety w Polsce u dużej części pacjentów rak pęcherza jest rozpoznawany w stadium, gdy jest już to nowotwór zaawansowany i inwazyjny. Dlatego z powodu raka pęcherza umiera około 4 tys. pacjentów rocznie.

Jak często i jakie badania profilaktyczne warto zatem wykonywać, żeby wcześnie wykryć raka pęcherza?

Podstawowym badaniem, które może pomóc wcześnie wykryć ten nowotwór jest zwykłe, ogólne badanie moczu. Jest to badanie tanie, niebolesne, bardzo łatwe do wykonania, które możemy sobie sami zlecić. Warto je wykonywać regularnie, nawet jeśli nie odczuwamy żadnych dolegliwości, czy nie obserwujemy żadnych niepokojących objawów. Dzięki temu możemy znaleźć chorobę we wczesnym stadium rozwoju.

A jakie dolegliwości lub objawy powinny skłonić nas do niezwłocznego wykonania badania ogólnego moczu?

Wskazaniem do natychmiastowego zrobienia badania ogólnego moczu jest pojawienie się krwi w moczu, czyli czerwone lub różowe zabarwienie moczu. To bardzo ważne, aby obserwować zarówno mocz, jak i stolec, i w sytuacji, gdy zauważymy czerwone zabarwienie moczu lub stolca, nawet jeśli pojawiło się i minęło, jak najszybciej zameldować o tym swojemu lekarzowi rodzinnemu. Nie cieszmy się, że krwiomocz był epizodyczny i zniknął, tylko zróbmy badania kontrolne. Oprócz badania ogólnego moczu, należy w takim wypadku wykonać badanie USG jamy brzusznej z oceną pęcherza moczowego. Pamiętajmy, że aby ocenić pęcherz moczowy w badaniu USG, pęcherz musi być wypełniony jak balon. Na badanie należy zatem przyjść z butelką niegazowanej wody i wypić ją tuż przed badaniem.

Nie u wszystkich osób z rakiem pęcherza występuje krwiomocz, dlatego powinniśmy zwracać uwagę także na inne objawy. Zaniepokoić powinna nas trwająca ponad 2 tygodnie infekcja dróg moczowych, problemy z oddawaniem moczu, takie jak: szczypanie, pieczenie, ból; czy też częste oddawanie moczu. Niektóre nowotwory mogą bowiem podrażniać pęcherz moczowy, w taki sposób, że nie dają krwawienia, lecz przypominają infekcję.

Jak wygląda proces diagnostyczny w raku pęcherza?

Jeśli po wykonaniu badania ogólnego moczu oraz badania USG lekarz podejrzewa raka pęcherza, powinien jak najszybciej skierować pacjenta do urologa. Urolog powinien zajrzeć do środka pęcherza moczowego za pomocą instrumentu, który nazywa się cystoskopem. Zabieg ten, nazywany cystoskopią, wykonywany jest w znieczuleniu. Lekarz ma wówczas możliwość dokładnego obejrzenia pęcherza oraz wycięcia podejrzanych zmian. Jeśli zmiany są niewielkie, możliwe jest wycięcie ich w całości, natomiast jeśli są duże i rozległe, pobiera się z nich wycinki. Następnie wycinki te są analizowane pod mikroskopem. Jest to tzw. badanie mikroskopowe histopatologiczne, którego wyniki dają ostateczną odpowiedź, czy mamy do czynienia z rakiem oraz z jakim jego typem.

Jakie są rokowania w raku pęcherza?

Tak jak w każdym nowotworze, wyniki leczenia raka pęcherza zależą od stopnia zaawansowania choroby. Powinniśmy zrobić wszystko, aby taki nowotwór rozpoznać jak najwcześniej, czyli w tzw. nieinwazyjnym stadium, kiedy jeszcze nie wrasta głęboko w ścianę pęcherza moczowego. Jeśli się to uda, leczenie polega na wycięciu zmian podczas zabiegu tzw. przezcewkowej elektroresekcji (z ang. TURT/TURBT). Wyniki takiego leczenia są doskonałe i pacjenci żyją przez wiele lat. Czasem po takim leczeniu wymagane są kontrolne, regularne cystoskopie, czyli zaglądnięcia do pęcherza moczowego, czasami stosujemy wlewy z terapeutykami do pęcherza moczowego, ale pęcherz pozostaje i nadal działa. Jeśli natomiast proces diagnostyczny trwa zbyt długo i nowotwór ma czas na to, żeby wrosnąć głęboko w ściany pęcherza moczowego, to sytuacja przedstawia się zupełnie inaczej. Mówimy wtedy o tzw. inwazyjnym raku pęcherza moczowego. Leczenie takiego raka to dużo bardziej skomplikowany proces, mocno obciążający dla pacjenta, a na dodatek jego wyniki nie zawsze są takie, jakbyśmy chcieli. Dlatego, tak ważne jest, żeby jak najszybciej doprowadzić do rozpoznania choroby, w jeszcze nieinwazyjnym stadium.

Co jeśli się to nie uda? Na czym polega leczenie inwazyjnego raka pęcherza?

U pacjentów, u których nowotwór wrasta w ściany pęcherza moczowego, konieczne jest wycięcie całego pęcherza wraz z przylegającymi narządami, czyli u mężczyzn wraz prostatą, a u kobiet wraz z częścią narządu rodnego. Operacja ta, nazywana radykalną cystektomią, jest dużym, okaleczającym zabiegiem, w trakcie którego konieczne jest wykonanie urostomii. Po operacji nie jest bowiem możliwe oddawanie moczu w naturalny sposób, lecz spływa on do specjalnego woreczka przyklejanego do skóry. W pierwszej chwili urostomia wygląda dla pacjenta jak przysłowiowy „koniec świata” – jednak najczęściej wcale tak nie jest. Przyklejony do skóry woreczek na mocz nie wyklucza aktywnego, prawie normalnego życia z wykonywaniem czynności zawodowych oraz sportu. Niestety, nowotwór, który wrasta w ścianę pęcherza moczowego, ma także tendencję do wrastania do naczyń krwionośnych, co oznacza, że dosyć łatwo daje przerzuty. Dlatego jeszcze przed operacją cystektomii pacjent powinien otrzymać przedoperacyjną chemioterapię.

Niektórzy pacjenci nie zgadzają się na wycięcie pęcherza moczowego i u nich sięgamy po leczenie łączące kilka metod, czyli chirurgiczne wycięcie jak największego obszaru guza, chemioterapię i naświetlania. Czasami udaje się uzyskać w ten sposób dobre, długotrwałe wyniki, jednak pęcherz moczowy nie jest idealnym narządem do napromieniowania i stąd nie u wszystkich pacjentów takie leczenie przynosi oczekiwane efekty. Dlatego też złotym standardem przy inwazyjnym raku pęcherza jest usunięcie pęcherza wraz z podaniem okołooperacyjnej chemioterapii.

Jakie są aktualnie możliwości leczenia zaawansowanego raka pęcherza?

Zaawansowany rak pęcherza moczowego to nowotwór, którego nie jesteśmy w stanie całkowicie wyciąć albo nowotwór, który dał przerzuty do innych lokalizacji w organizmie, poza pęcherz moczowy. Aby potwierdzić takie rozpoznanie, musimy u pacjenta pobrać wycinki z pęcherza oraz wykonać rutynowe badanie tomograficzne przynajmniej klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Jeżeli w takim badaniu widzimy nowotwór poza pęcherzem moczowym, pacjenta kwalifikujemy do systemowej chemioterapii. Problemem jest jednak to, że aby podać klasyczną chemioterapię, wymagane są dobre parametry nerkowe, a niestety u części pacjentów guz w pęcherzu moczowym utrudnia odpływ moczu z nerek, co sprawia, że te parametry nie są wystarczające dobre, abyśmy mogli bezpiecznie zastosować chemioterapię. Wtedy nasze możliwości działania są ograniczone. Jeżeli jednak pacjent może otrzymać chemioterapię, to ją stosujemy. Po zakończeniu cykli chemioterapii, oceniamy odpowiedź na to leczenie i jeżeli odpowiedź jest dobra, czyli udało się zatrzymać postęp choroby, możemy zastosować immunoterapię, która podtrzymuje ten dobry efekt uzyskany wskutek podawania chemioterapii. Inny rodzaj immunoterapii stosujemy natomiast u pacjentów, u których chemioterapia nie zadziałała lub przestała działać. Z prowadzonych badań wynika jednak, że dużo lepiej jest, kiedy pacjent dostaje immunoterapię zaraz po zakończeniu chemioterapii, w celu wzmocnienia jej efektu, i bez czekania na nawrót choroby. Jeszcze inny rodzaj immunoterapii to taka, która jest stosowana u tych pacjentów, którzy nie kwalifikują się do chemioterapii, a ponadto mają odpowiednio wysoką ekspresję określonego markera. Ta wysoka ekspresja daje szansę na dobrą odpowiedź na immunoterapię. Problemem jest to, że w Polsce żadna z tych immunoterapii nie jest obecnie refundowana. Cieszymy się, że pojawiają się nowe leki przeznaczone do leczenia zaawansowanego raka pęcherza moczowego, ale niestety na dzisiaj nie do końca są one dostępne dla naszych polskich pacjentów. Oczywiście chcielibyśmy, żeby to się zmieniło i żeby immunoterapia była refundowana, a tym samym dostępna dla naszych chorych.

Dlaczego w leczeniu raka pęcherza ważna jest współpraca różnych specjalistów?

Obecnie w większości nowotworów stosujemy leczenie wielodyscyplinarne. W zespole lekarzy, którzy zajmują się leczeniem choroby nowotworowej, jest najczęściej chirurg, onkolog radioterapeuta oraz chemioterapeuta, czyli onkolog kliniczny. Dzięki temu można połączyć metody operacyjne, czyli wycinania guza, z napromienianiem oraz z podawaniem leczenia systemowego, czyli chemioterapii czy immunoterapii. Takie postępowanie przynosi najlepsze rezultaty i ważne jest, żeby pacjent mógł płynnie, bez zbędnej zwłoki, przechodzić z jednego leczenia do kolejnego.

Wywiad ukazał się w KWARTALNIKU NTM nr 2(81)/2022.

Dr n. med. Iwona Skoneczna jest ekspertką kampanii edukacyjnej RAK PĘCHERZA – WYKRYJ I LECZ!, prowadzonej przez Polską Koalicję Pacjentów Onkologicznych. Celem kampanii jest zwrócenie uwagi na „zapomniany” nowotwór, jakim jest rak pęcherza.

www.facebook.com/rak.pecherza.wykryj.i.lecz.  

https://www.facebook.com/groups/rakpecherzawykryjilecz