Rdzeniowy zanik mięśni (ang. spinal muscular atrophy, SMA) to jedna z 10 000 opisanych chorób rzadkich. Na 95% z tych chorób nie ma leczenia, tymczasem na SMA istnieją aż 3 skuteczne, zarejestrowane terapie! Choć SMA kojarzony jest  głównie z małymi dziećmi, to warto wiedzieć, że chorują na niego także nastolatki i osoby dorosłe, które stanowią co najmniej połowę wszystkich chorych. W Polsce każdego roku rodzi się ok. 50 dzieci cierpiących na SMA, a z chorobą tą żyje ponad 1000 osób. Rdzeniowy zanik mięśni jest uwarunkowany genetycznie, a jego przyczyną jest mutacja w genie SMN1. Nosicielem tej mutacji jest w Polsce i w Europie średnio jedna na 35 osób. Jeżeli oboje rodzice są nosicielami tej wady, istnieje 25-procentowe prawdopodobieństwo, że ich dziecko będzie chorowało na SMA. 

1 SMA

Gen SMN1 odpowiada za produkcję w organizmie białka SMN (survival motor neuron), niezbędnego dla funkcjonowania tzw. motoneuronów, czyli komórek nerwowych zlokalizowanych w rdzeniu kręgowym, ale posiadających długie wypustki, które unerwiają wszystkie mięśnie. To dzięki motoneuronom mięśnie pracują i są odżywiane. Jeżeli w organizmie brakuje białka SMN, motoneurony obumierają, a konsekwencją tego jest stopniowe słabnięcie i zanikanie mięśni. Proces ten może zachodzić z różną szybkością, co przekłada się na objawy i ciężkość przebiegu SMA.

Najcięższą postacią choroby jest typ 1 SMA (nazywany też chorobą Werdniga-Hoffmanna). To postać, która występuje też najczęściej – choruje na nią około połowa wszystkich pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni. Proces obumierania motoneuronów jest u nich gwałtowny i może zaczynać się w okresie prenatalnym, dlatego objawy osłabienia mięśni są widoczne już w pierwszym półroczu życia. W naturalnym przebiegu choroby, czyli bez podjęcia leczenia, dzieci z SMA1 nie osiągają zdolności samodzielnego siedzenia i najczęściej umierają w ciągu pierwszych dwóch lat życia z powodu osłabienia mięśni oddechowych i powikłań związanych z ciężkimi infekcjami płuc. Na szczęście obecnie dostępne jest leczenie, które całkowicie zmienia rokowania chorych – przy wczesnym włączeniu terapii dzieci z SMA1 mogą rozwijać się prawidłowo i osiągać kolejne kamienie milowe w rozwoju ruchowym w takim samym czasie, jak ich rówieśnicy. Leczenie jest bardzo skuteczne również w przypadku pacjentów z łagodniejszymi postaciami SMA, czyli typem 2 i 3.

Refundowany lek dla pacjentów z SMA

Od marca tego roku w całej Polsce działa program badań przesiewowych noworodków w kierunku SMA. Umożliwia on jest wykrycie choroby w pierwszych dniach życia dziecka, dzięki czemu można rozpocząć leczenie dzieci w wieku 2-3 tygodni. Pojawienie się objawów oznacza, że doszło już do uszkodzenia niektórych motoneuronów, natomiast wdrożenie leczenia przed ujawnieniem się choroby pozwala ochronić motoneurony i zapobiec ich obumieraniu. Dlatego noworodki, u których dzięki badaniom przesiewowym wykryto SMA, są kwalifikowane do udziału w badaniach klinicznych leków lub są włączane do programu lekowego, funkcjonującego w Polsce od 2019 r.. W ramach tego programu pacjenci otrzymują leczenie lekiem podawanym do kanału kręgowego we wkłuciach dolędźwiowych.

Aktualnie lek nusinersen (Spinraza) podawany dokanałowo jest jedynym refundowanym w Polsce lekiem na SMA. Program lekowy jest realizowany w ponad 30 oddziałach neurologii dziecięcej i neurologii dorosłych. Teoretycznie, refundowanym leczeniem mogą być objęci wszyscy pacjenci z SMA, bez względu na typ choroby i wiek. Jest to leczenie bardzo skuteczne – u wszystkich pacjentów, którzy są w programie lekowym, choroba została przynajmniej zatrzymana, co jest ważne, bo SMA należy do chorób progresywnych. A u większości chorych następuje nie tylko zatrzymanie postępu choroby, ale też poprawa ogólnego funkcjonowania i sprawności. W praktyce istnieją jednak pewne wykluczenia, które u części pacjentów uniemożliwiają dokanałowe podawanie leku np. duże skrzywienia kręgosłupa, implanty w kręgosłupie lub inne problemy zdrowotne. Czasem sami pacjenci podejmują decyzję, że nie chcą przystępować do programu lekowego, bo dolędźwiowe przyjmowanie leku wiąże się z bólem, stresem i koniecznością położenia się na dwa dni do szpitala kilka razy w roku. Dla niektórych chorych jest to trudne logistycznie, bo mają starszych rodziców, brakuje im opiekuna, nie mają jak dojechać. Są różnorodne przyczyny, dla których rezygnują z tego leczenia. Ponadto w przypadku dorosłych okres oczekiwania na włączenie do programu lekowego jest dosyć długi. Dlatego mamy nadzieję na refundację, w najbliższym czasie, kolejnych dwóch leków dla pacjentów z SMA, w tym pierwszej innowacyjnej terapii doustnej, możliwej do stosowania w domu – podkreśla Katarzyna Kozłowska, przewodnicząca Polskiego Towarzystwo Chorób Nerwowo-Mięśniowych (PTChNM).

Terapia genowa i doustna

Aktualnie w Europie zarejestrowane są trzy leki modyfikujące przebieg SMA o podobnej, wysokiej skuteczności, ale różniące się mechanizmem działania i drogą podania. Oprócz leku refundowanego, jest terapia genowa, która polega na dostarczeniu do organizmu pacjenta prawidłowego genu SMN1 za pomocą zmodyfikowanych genetycznie wirusów. Ogromną liczbę cząsteczek wirusa zawierającego gen SMN1 podaje się w jednorazowym wlewie dożylnym. Jednorazowe podanie jest mocną stroną tej terapii, ale problemem jest jej niezwykle wysoki koszt. Ponadto terapia genowa jest przeznaczona wyłącznie dla najmłodszych pacjentów.

Trzeci, najnowszy lek to terapia doustna, zarejestrowana do stosowania u dzieci powyżej 2. miesiąca życia oraz dorosłych pacjentów. Mechanizm działania leku doustnego i dokanałowego polega na pobudzeniu genu SMN2, bliźniaczego do wadliwego genu SMN1, do produkcji białka SMN. Gen SMN2 posiada każdy z nas i jest to w pewnym sensie gen zapasowy. Naukowcy wpadli na pomysł, aby u osób, u których nie działa gen SMN1, wzmocnić działanie genu SMN2, tak aby przejął on rolę zmutowanego genu SMN1. Badania potwierdziły, że jest był to dobry trop, a u osób, które otrzymują te leki, wyraźnie wzrasta poziom białka SMN.

Lek doustny jest podawany w postaci syropu, codziennie w domu. To terapia bardzo wygodna w stosowaniu, niewymagająca regularnych hospitalizacji, co jest bardzo istotne zarówno dla pacjenta i jego opiekunów, jak i całego systemu opieki zdrowotnej. Żywimy wielką nadzieję, że wkrótce zostaną podjęte pozytywne decyzje refundacyjne w odniesieniu do nowych, przełomowych terapii dla chorych na SMA. Ważne jest, aby lekarze i chorzy mieli dostęp do wszystkich zarejestrowanych terapii, żeby wybór leczenia był dokonywany w oparciu o najnowszą wiedzę medyczną oraz preferencje pacjentów – podkreśla Katarzyna Kozłowska.

Nie tylko farmakoterapia

Polskie Towarzystwo Chorób Nerwowo-Mięśniowych od początku swojego istnienia zwraca uwagę na ogromne znaczenie systematycznej rehabilitacji, dostosowanej do wieku, stanu ogólnego i typu choroby u danego pacjenta oraz walczy o szerszy dostęp do rehabilitacji finansowanej ze środków publicznych.

Jest jeszcze wiele do zrobienia na różnych polach. W przypadku dzieci z SMA typu 1, które urodziły się w czasach, gdy nie było jeszcze leczenia, konieczne jest zwiększenie liczby godzin indywidualnej nauki szkolnej, żeby dać im większe możliwości rozwoju. SMA1 to najtrudniejszy typ choroby wymagający ogromnego wysiłku ze strony pacjenta i rodziców, ale też większego wsparcia medycznego i społecznego. Dzieci ze SMA1 mają problemy z połykaniem, muszą korzystać z inwazyjnego wspomagania oddechu – z respiratorów, koflatorów. Te dzieci głównie korzystają z nauki indywidualnej w domu, a ta edukacja wciąż pozostawia wiele do życzenia. Zabiegamy też o zwiększenie liczby asystentów uczniów niepełnosprawnych w szkołach oraz o usuwanie wciąż licznych w naszym kraju barier architektonicznych, które bardzo utrudniają życie społeczne osobom z niepełnosprawnościami. Sierpień, jako miesiąc świadomości rdzeniowego zaniku mięśni, to dobry moment, aby głośno mówić o potrzebach osób z SMA oraz o koniecznych rozwiązaniach systemowych – konkluduje Katarzyna Kozłowska.

Więcej o Polskim Towarzystwie Chorób Nerwowo-Mięśniowych: https://www.ptchnm.org.pl/