Rak jajnika z powodu braku metod wczesnego wykrywania oraz specyficznych wczesnych objawów jest nazywany cichym i podstępnym zabójcą. Dlatego tak ważna jest czujność onkologiczna, szczególnie wśród kobiet znajdujących się w grupie ryzyka zachorowania na ten nowotwór. Tylko w 2019 roku liczba zachorowań na raka jajnika w Polsce wyniosła 3710, z czego zmarło aż 2777 kobiet. Od wielu lat współczynnik zachorowalność/umieralność nie ulega istotnej poprawie, choć nadzieję na zmianę daje wyraźne wydłużenie czasu przeżywalności, dzięki dostępowi do nowoczesnych terapii.

Wysoka umieralność kobiet

Powodów wysokiej umieralności kobiet z powodu raka jajnika można upatrywać w trzech czynnikach. Po pierwsze: w tej chwili nie ma skutecznych metod profilaktycznych dla wszystkich kobiet. Jedyną grupą z dostępem do skutecznych działań profilaktycznych są kobiety z grupy rodzin wysokiego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe (tj. kobiety, u których w rodzinie występował nowotwór BRCA-zależny: rak jajnika, piersi, trzustki czy prostaty i stwierdzono mutację w genach BRCA1 lub BRCA2), które mają możliwość wykonania zabiegu mastektomii lub adneksektomii (usunięcia jajników oraz jajowodów), co znacznie obniża ryzyko zachorowania na nowotwór. Niestety, wykonywalność badań w kierunku tych mutacji nadal nie satysfakcjonuje.

Po drugie: nie ma świadomości objawów wczesnego raka jajnika. Wystąpienie charakterystycznych symptomów, jak np. wodobrzusze, świadczy o wysokim stopniu zaawansowaniu choroby.  W większości przypadków pierwszymi objawami są dolegliwości ze strony układu trawiennego: wzdęcia, uczucie pełności w brzuchu czy ból w obrębie górnej części jamy brzusznej. Dlatego tak ważne są regularne, profilaktyczne wizyty u ginekologa. Nieefektywne leczenie dolegliwości gastrycznych przez 3-4 tygodnie powinno niezwłocznie skłonić kobietę do konsultacji z lekarzem.

Po trzecie: leczenie kobiet w kierunku raka jajnika powinno odbywać się w ośrodkach kompleksowej opieki diagnostyczno-terapeutycznej. Według opinii światowych gremiów ekspertów tylko ośrodki z dużym potencjałem akwizycyjnym oraz kompleksowym podejściem diagnostyczno–terapeutycznym dają chorym szansę na wyleczenie lub dłuższe życie. W Europie ośrodki Ovarian Cancer Units, które są wyspecjalizowane w terapii raka jajnika, aby otrzymać certyfikację muszą leczyć co najmniej 50 kobiet z rozpoznaniem tego nowotworu rocznie. Dopiero przy takiej liczbie wykonanych zabiegów można mówić o uzyskaniu niezbędnego doświadczenia i kwalifikacji potrzebnych w optymalnym postępowaniu terapeutycznym. Dodatkowym atutem certyfikacji jest program rekrutacyjny, w którym sponsorzy zapraszają ośrodki do udziału w badaniach klinicznych nad nowymi terapiami, co stwarza dodatkowe szanse dla chorych, którym konwencjonalne metody nie pomagają.

W Polsce sytuacja wygląda zgoła inaczej i od wielu lat panuje rozproszenie w leczeniu raka jajnika. Ośrodki regionalne nie koordynują ścieżek terapeutycznych, przez co chore tracą szansę na kompleksową i optymalną opiekę. Przykładem takich działań jest wykonywanie badań genetycznych u chorych na raka jajnika, które nie przekracza 35% wśród wszystkich leczonych kobiet. Według rekomendacji zagranicznych i polskich towarzystw naukowych badania genetyczne powinny być obligatoryjnie wykonywane u wszystkich chorych na raka jajnika na jak najwcześniejszym etapie diagnozy. Takie postępowanie nie tylko umożliwia optymalny dobór leczenia, ale również rozpoczyna proces objęcia ochroną rodziny z grupy podwyższonego ryzyka zachorowania, co jest bardzo ważne z punktu widzenia profilaktyki chorób onkologicznych – tłumaczy prof. Mariusz Bidziński, Konsultnat krajowy w dziedzinie ginekologii onkologicznej.

Skuteczne leczenie

Największe szansę na wyleczenie pacjentki mają w pierwszej linii leczenia. Dlatego tak ważne jest, aby nowo zdiagnozowane pacjentki otrzymywały jak najskuteczniejsze leczenie w wykwalifikowanych ośrodkach już na samym początku terapii. Rokowania w leczeniu raku jajnika zależą m.in. od stopnia zaawansowania choroby, wielkości zmian resztkowych czy obecności zaburzeń rekombinacji homologicznej (HRD), stwierdzanych na podstawie obecności mutacji BRCA i/lub niestabilności genomu – tłumaczy prof. Włodzimierz Sawicki, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.

Z uwagi na dostępność precyzyjnego leczenia oraz bezpieczeństwo rodziny pacjentki, istotne jest obowiązkowe wykonywanie badań w kierunku wystąpienia mutacji w genach BRCA1 i BRCA2 u każdej nowo zdiagnozowanej chorej. Brak ich wykonywanych sprawia, że chora nie wie, czy mogłaby skorzystać ze skutecznego i refundowanego leczenia inhibitorem PARP (olaparybem), a jej krewni nie zdają sobie sprawy z możliwości zachorowania na nowotwory z grupy BRCA-zależnych.

Rozwiązaniem, które gwarantuje wykonania badania genetycznego może być powiązanie procedury operacji z wykonaniem diagnostyki molekularnej, co oznacza, że operacja zostanie rozliczona wówczas, gdy pacjentka będzie miała przeprowadzenie badanie z tkanki w kierunku mutacji BRCA1 i BRCA2.

Rok 2021 był przełomowy w leczeniu raka jajnika. Dostęp do leczenia inhibitorami PARP otrzymało większość nowo zdiagnozowanych pacjentek z zaawansowanym, platynowrażliwym rakiem jajnika, niezależnie od statusu mutacji w genach BRCA1 i BRCA2. Badania kliniczne wykazały skuteczność inhibitorów PARP u pacjentek platynowrażliwych, zarówno u tych, które mają mutacje w genach BRCA1 lub BRCA2, jak również i u tych, które miały inne zaburzenia naprawy uszkodzeń DNA. Najlepsze efekty są widoczne w przypadku zastosowania inhibitorów PARP w pierwszej linii leczenia, choć korzyści odnoszą także pacjentki leczone na etapie nawrotu choroby. Biorąc pod uwagę nawracający charakter raka jajnika ważne jest, aby jak najbardziej opóźnić kolejny rzut choroby i ograniczyć stosowanie chemioterapii. Dzięki inhibitorom PARP czas wolny od regresji wydłuża się, a terapia w formie doustnej zwiększa komfort życia.

Drugą grupą pacjentek, która mogłaby odnieść spektakularne korzyści z leczenia inhibitorami PARP, są chore z zaawansowanym rakiem jajnika i mutacją w genach BRCA, z chorobą resztkową (tzw. chore wysokiego ryzyka nawrotu), które już otrzymują leczenie bewacyzumabem. Badanie PAOLA-1 pokazuje, że zastosowanie leczenia podtrzymującego olaparybem u chorych otrzymujących chemioterapię z bewacyzumabem wydłuża czas do nawrotu choroby o prawie 2 lata (20 miesięcy). Korzyść z takiej strategii leczenia mogłyby odnieść zarówno pacjentki z mutacją w genach BRCA1 i BRCA2, jak i chore niskiego ryzyka z HRD innymi niż BRCA (zgodnie z zaleceniami NCCN 2021). Zastosowanie połączenia tych terapii nie wpływa na profil bezpieczeństwa – jest podobny do sytuacji, gdy są stosowane osobno. Niestety, takie leczenia ciągle nie jest finansowane.

Od 1 maja 2022 r. przeniesiono bewacyzumab z programu lekowego B.50 do katalogu chemioterapii, jednak z obostrzeniami, które nie pozostawiają decyzji terapeutycznej lekarzowi prowadzącemu i blokują możliwość wykorzystania skuteczności tego leku. Załącznik C 82.a. definiuje zastosowanie bewacyzumabu jedynie w leczeniu nowo rozpoznanego raka jajnika, jajowodu czy otrzewnej w stopniach IV lub III z chorobą resztkową powyżej 1 cm, uniemożliwiając zastosowanie go (pomimo udowodnionej skuteczności terapii) w następujących wskazaniach: w nawrotowym, platynoopornym raku jajnika, jajowodu lub otrzewnej, w pierwszym nawrocie wrażliwego na związki platyny raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej, u których nie stosowano wcześniej bewacyzumabu oraz w leczeniu podtrzymującym w skojarzeniu w olaparybem. W leczeniu nawrotowego raka jajnika nie są też finansowane (pomimo udowodnionej skuteczności) inhibitory PARP u pacjentek bez potwierdzonej mutacji w genach BRCA.