W Polsce każdego roku rodzi się około 50 dzieci chorych na rdzeniowy zanik mięśni (SMA). Szacuje się, że w naszym kraju żyje 1500-2000 osób z SMA. Rdzeniowy zanik mięśni jest chorobą genetycznie uwarunkowaną, u podłoża której leży mutacja w genie SMN1. Jest to choroba autosomalna recesywna, co oznacza, że aby u pacjenta  wystąpiły objawy choroby, muszą spotkać się dwie takie mutacje – jedna oddziedziczona od ojca, druga od matki  – mówi dr n. med. Anna Łusakowska z Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, koordynatorka Polskiego Rejestru Pacjentów z SMA.

Gen SMN1 odpowiada za produkcję bardzo ważnego białka SMN (survival motor neuron), niezbędnego dla funkcjonowania tzw. motoneuronów. Motoneurony to komórki nerwowe zlokalizowane w rdzeniu kręgowym i posiadające długie wypustki, które tworzą nerwy obwodowe unerwiające mięśnie. Mięśnie pracują i są odżywiane właśnie dzięki pobudzeniu przez motoneurony. Jeżeli w organizmie brakuje białka SMN, to motoneurony obumierają, a mięśnie zaczynają stopniowo słabnąć i ulegać zanikowi. (...).

W leczeniu SMA dokonał się w ostatnich latach prawdziwy przełom. Do niedawna pacjentom mogliśmy zaoferować jedynie rehabilitację, opiekę ortopedyczną, wsparcie oddechowe czy żywieniowe. Obecnie na świecie zarejestrowane są trzy terapie modyfikujące przebieg choroby. Im szybciej wdrożona jest terapia, tym lepsze są jej efekty, dlatego tak ważne są badania przesiewowe noworodków. Dzięki nim możliwe jest rozpoczęcie leczenia, zanim jeszcze pojawią się objawy choroby. Wiemy, że objawy, takie jak nawet niewielkie osłabienie czy zeszczuplenie mięśni, oznaczają, że doszło już do uszkodzenia motoneuronów, a cały proces chorobowy zapewne rozpoczął się dużo wcześniej. Ważne jest więc, żeby wdrożyć leczenie ochraniające motoneurony i zapobiegające ich obumieraniu, zanim do tego dojdzie. Wtedy pacjent ma większe szanse na bycie bardziej sprawnym, a nawet w pełni sprawnym. Nowoczesne terapie dają szanse na zatrzymanie choroby, co w chorobach przewlekłych, stale postępujących, jest już ogromnym sukcesem, ale co więcej – u znakomitej większości leczonych pacjentów obserwujemy poprawę stanu ruchowego, a także innych funkcji – połykania, oddychania, mówienia. To ogromna korzyść dla samego pacjenta, który może realizować swoje plany życiowe, pasje, marzenia. To również korzyść dla całego jego otoczenia, bo bardziej sprawny pacjent jest bardziej samodzielny i nie wymaga tak dużego zaangażowania opiekunów.

(...) obecnie zarejestrowane są trzy terapie modyfikujące przebieg SMA. Terapia genowa polega na dostarczeniu do organizmu pacjenta prawidłowego genu SMN1 za pomocą nośnika czyli tzw. wektora, którym jest mały, zmodyfikowany genetycznie wirus. Lek, w postaci ogromnej liczby cząsteczek wirusa zawierającego gen SMN1, podaje się w jednorazowym wlewie dożylnym.

Dwa pozostałe leki – nusinersen i risdiplam – działają inaczej. Ich celem jest bliźniaczy do genu SMN1,  gen SMN2. Gen SMN2 posiada każdy z nas i jest to w pewnym sensie gen zapasowy. U osoby zdrowej głównym źródłem białka SMN jest gen SMN1, który produkuje około 85-90% białka SMN. Gen SMN2, ze względu na niewielkie różnice w budowie w porównaniu z genem SMN1, produkuje jedynie około 10-15% białka SMN. U osoby chorej gen SMN1 jest zmutowany i nie działa, a zatem całość znajdującego się w organizmie białka SMN pochodzi z tego zapasowego genu SMN2. To, ile kopii zapasowego genu SMN2 posiada pacjent, a zatem ile prawidłowego białka SMN produkuje jego organizm, przekłada się na ciężkość objawów. Im mniej kopii genu SMN2 i mniej białka SMN, tym cięższy przebieg choroby. Większość pacjentów z SMA1 ma zazwyczaj tylko dwie kopie genu SMN2, pacjenci z SMA 2 najczęściej mają trzy kopie tego genu, natomiast pacjenci z typem 3 i 4 mają 3-4, a nawet więcej kopii genu SMN2.

Działanie nusinersenu i risdiplamu polega na takiej modyfikacji genu SMN2, która prowadzi do zwiększania produkcji białka SMN. Przeprowadzone badania kliniczne potwierdziły, że u osób otrzymujących te leki wzrasta poziom białka SMN.

(...) Nusinersen, czyli jedyna obecnie refundowana w Polsce terapia SMA, jest tzw. antysensownym nukleotydem, który nie przechodzi przez barierę krew-mózg i dlatego musi być podawany jak najbliżej motoneuronów, czyli bezpośrednio do kanału kręgowego. Risdiplam jest natomiast małą cząsteczką, która z łatwością penetruje do różnych tkanek, a także przechodzi przez barierę krew-mózg, co umożliwia podawanie tego leku drogą doustną. Risdiplam jest wchłaniany z przewodu pokarmowego, a następnie wraz z krwią dostarczany do wszystkich narządów. Jest to o tyle istotne, że białko SMN występuje we wszystkich tkankach  i u pacjentów z SMA jego poziom jest obniżony nie tylko w rdzeniu, ale także w wątrobie, sercu czy w kościach. Risdiplam jest pierwszą doustną terapią SMA.

(...) Risdiplam był – i nadal jest – badany w czterech programach badań klinicznych: FIREFISH, SUNFISH,  JEWELFISH i RAINBOWFISH. (...) Bardzo ważne jest to, że w żadnym z tych badań nie stwierdzono istotnych działań niepożądanych risdiplamu, co pokazuje, że lek jest bezpieczny. We wszystkich badaniach odnotowano – średnio dwukrotny – wzrost poziomu białka SMN u pacjentów, już po 4 tygodniach leczenia. Bez względu na typ SMA, wiek, w którym wystąpiły pierwsze objawy, wiek w chwili rozpoczęcia leczenia czy stopień zaawansowania choroby, u większości pacjentów leczenie spowodowało stabilizację objawów choroby lub poprawę funkcji ruchowych, funkcji połykania czy oddechowych. Warto jeszcze raz przypomnieć, że SMA jest chorobą stale postępującą i w naturalnym przebiegu choroby nie obserwuje się dłuższych okresów zatrzymania jej progresji ani tym bardziej – poprawy stanu pacjenta.

Z własnych obserwacji mogę dodać, że  pacjenci zgłaszają, że mają więcej energii, mniej się męczą, głośniej i dłużej mogą mówić, i mają większą chęć do aktywnego życia. Ogromną zaletą risdiplamu jest doustne podawanie tego leku, w warunkach domowych. Pacjenci stosujący risdiplam nie wymagają hospitalizacji w specjalistycznych ośrodkach ani zabiegów inwazyjnych związanych z podawaniem leku, co jest szczególnie ważne w czasie pandemii COVID-19. Zmniejsza się tym samym dodatkowe koszty generowane dla systemu opieki zdrowotnej. Podawanie leku w domu nie zaburza istotnie życia rodzinnego, zawodowego czy społecznego pacjenta.

Generalnie, dzięki wszystkim lekom, które modyfikują przebieg SMA, zmienia się na korzyść nie tylko życie pacjenta, ale też całego jego otoczenia. Po pierwsze pacjent nie wymaga już tak intensywnej opieki czy wsparcia medycznego. Ponadto, zmienia się perspektywa życia pacjenta, szczególnie u starszych  pacjentów, którzy dzięki leczeniu mogą planować studia, pracę, mogą zakładać rodziny, realizować swoje marzenia – jednym słowem – żyć pełnym życiem. Na pewno potrzebny jest dłuższy czas obserwacji, aby przekonać się, jak bardzo nowe terapie są skuteczne i bezpieczne. Ale nie jest wykluczone, że już niedługo, dzięki wczesnej terapii pacjentów bezobjawowych, rdzeniowy zanik mięśni, jaki znamy obecnie, przestanie istnieć, a diagnoza tej choroby będzie wiązała się z decyzją co do wyboru najbardziej odpowiedniego leczenia, które daje gwarancję normalnego życia.