Obowiązujące w Polsce warunki refundacji nowoczesnych terapii: stosowania inhibitorów SGLT-2 (flozyn) i analogów GLP-1 (inkretyn) w leczeniu cukrzycy typu 2 oraz systemów ciągłego monitorowania glikemii w cukrzycy typu 1 są nieadekwatne do potrzeb pacjentów. Tak uważają specjaliści biorący udział w konferencji Diabetologia 2021. Chorzy na cukrzycę źle leczeni to pacjenci najbardziej narażeni m.in. na choroby sercowo-naczyniowe oraz ciężkie zakażenie SARS-CoV-2 – mówi prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD).

W opinii ekspertów cukrzyca to pandemia niezakaźna, w wyniku której na świecie w ciągu ostatnich 30 lat śmiertelność wzrosła o 125% W Polsce choruje na nią ponad 3 mln osób, a liczba chorych wzrasta o 3,7% rocznie. 80-90% pacjentów ma rozpoznaną cukrzycę typu 2, będącą w ścisłej relacji przyczynowo-skutkowej z otyłości, 20% osób nie zdaje sobie sprawy z tego, że na nią chorują.

Nowoczesne terapie

W terapii cukrzycy typu 2, oprócz wyrównania glikemii, bardzo ważne jest zapobieganie zdarzeniom sercowo-naczyniowych oraz ograniczenie przyrostu masy ciała. Umożliwiają to inhibitory SGLT-2 (flozyny) i analogi GLP-1 (inkretyny), które do refundacji trafiły na przełomie 2019/2020 r.

Analogi GLP-1, czyli hormony inkretynowe, powodują, że mózg myśli, a ciało czuje, że właśnie coś zjedliśmy. Siła działania tych leków w obniżeniu poziomu cukru we krwi jest taka sama jak insuliny, ale w odróżnieniu od działania insuliny pacjenci na GLP-1 chudną, podczas gdy leczeni insuliną raczej tyli – wyjaśnił prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym w Warszawie.

Prof. Leszek Czupryniak wskazał, że analogi GLP-1 oferują pacjentom z cukrzycą typu 2 życie jak przed zachorowaniem: bez konieczności brania insuliny, bez spadków cukru, bez przewlekłych powikłań cukrzycy i tycia. To wszystko można osiągnąć, z wyjątkiem całkowitego, trwałego wyleczenia. 

Analogi GLP-1 to leki drogie, a refundacja dotyczy wąskiej liczby pacjentów. W opinii prof. Zozulińskiej-Ziółkiewicz limity refundacyjne sprawiają, że zalecenia dotyczące ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej nie znajdują odzwierciedlenia w praktyce. Prezes PTD podała przykład glikowanej hemoglobiny, której rola jako parametru diagnostycznego dla rozpoznania cukrzycy pojawiła się w tegorocznych zaleceniach PTD. W tej chwili refundacja dotyczy pacjentów z glikowaną hemoglobiną powyżej 8 proc., a to oznacza, że pacjent z cukrzycą przez dłuższy czas jest źle leczony i utrzymują się u niego glikemie sprzyjające rozwojowi powikłań cukrzycy.

Systemy ciągłego monitorowania glikemii

U pacjentów z cukrzycą typu 1 szczególnie niebezpieczne są nieuświadomione epizody nocnego spadku poziomu cukru we krwi (hipoglikemii), który może prowadzić do utraty przytomności, a w skrajnych wypadkach do śmierci. Aby im zapobiec, stosuje się nowoczesne systemy ciągłego monitorowania glikemii, jednak limity refundacyjne ograniczają ich stosowanie dla pacjentów do 18. lub 26. r.ż.

Problem hipoglikemii przed wprowadzeniem nowoczesnych technologii w leczeniu i monitorowaniu glikemii dotykał ponad 50% pacjentów z cukrzycą typu 1. Hipoglikemia jest główną przeszkodą w utrzymaniu wyrównania metabolicznego choroby oraz przyczyną obniżenia jakości życia pacjenta. Szczególnie niebezpieczna jest nieświadomość hipoglikemii, czyli braku odczuwania przez pacjenta objawów klinicznych poziomów glikemii poniżej 70 mg/dl. Dotyczy ona nawet 20% pacjentów chorych na cukrzycę typu 1 – wskazała prof. dr hab. n. med. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Wyjaśniła też, że najbardziej optymalny w leczeniu i monitorowaniu poziomu glukozy u pacjentów z cukrzycą typu 1 jest system ciągłego monitorowania glikemii zintegrowany z osobistą pompą insulinową, która przyjmuje wówczas funkcję terapeutyczną, zatrzymując podaż insuliny przy obniżaniu się poziomu glikemii (prewencja hipoglikemii). Najnowocześniejsze pompy insulinowe dodatkowo chronią przed hiperglikemią poprzez podaż w sposób automatyczny, bez udziału pacjenta, dodatkowych bolusów (dawek) korekcyjnych.

Dziękuję panu ministrowi Maciejowi Miłkowskiemu, który w 2019 r. wprowadził refundację sensorów do systemów ciągłego monitorowania glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 1 i z nieświadomością hipoglikemii, leczonych osobistą pompą insulinową oraz w 2020 r. refundację sensorów do systemów monitorowania glikemii poprzez skanowanie dla pacjentów z cukrzycą typu 1 od 4. do 18. r.ż. Jednak po ukończeniu 26 i 18 lat nasi pacjenci tracą dostęp do ww. refundacji i możliwość bardzo dobrego wyrównania cukrzycy – podkreśliła prof.  M. Myśliwiec.

Cukrzyca typu 1 nie kończy się na 18. czy 26. r.ż., a pacjenci z długoletnim wywiadem cukrzycy typu 1 i z nieświadomością hipoglikemii są tą grupą pacjentów, która skorzysta na refundowaniu możliwości monitorowania glikemii – zaznaczyła prof. Zozulińska-Ziółkiewicz.

Lekarze i organizacje pacjenckie postulują, aby refundacja nowoczesnych terapii była rozszerzana na kolejne grupy mające wskazania medyczne do ich stosowania.

Dobrze kontrolowany medycznie pacjent to tani pacjent, powikłany pacjent to pacjent drogi, pochłaniający środki wydawane na leczenie, rehabilitację, świadczenia i zasiłki – podkreśliła Anna Śliwińska, prezes zarządu głównego Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.

W dobie pandemii

Dane Ministerstwa Zdrowia z opracowania „Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania w 2020 r.” pokazują, że od marca 2020 r. do marca 2021 r. nadmiarowo umarło w Polsce 100 tys. osób z powodów innych niż Covid-19, głównie po 60. r.ż. Zanotowano np. wzrost o 16% liczby zgonów z powodu cukrzycy i wzrost o ponad 30% z powodu cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych.

Z powodu lockdownów przeciętny Polak przytył o 4 kg, do tego dołączyło zmniejszenie aktywności fizycznej, w efekcie tylko co trzeci mężczyzna ma prawidłową wagę ciała, a to musi mieć konsekwencje zdrowotne – zaznaczył prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. W przypadku 60 tys. zgonów covidowych co czwarta zmarła osoba miała cukrzycę. Zdaniem prof. Dzidy hiperglikemia powyżej 190-200 jest czynnikiem ryzyka niepomyślnego przebiegu zakażenia SARS-Cov-2.

Hiperglikemia przepowiada śmierć z powodu Covid-19 nawet u pacjentów bez cukrzycy; każdy cukier powyżej 200 rokuje bardzo poważnie – zaznaczył prof. Dzida i dodał, że w przypadku hospitalizacji z powodu zakażenia SARS-Cov-2 systemy ciągłego monitorowania cukrzycy pozwalają obserwować w dyżurce, co dzieje się z pacjentem w czasie rzeczywistym. Ma to szczególne znaczenie na oddziałach covidowych, gdzie procedury zezwalają personelowi medycznemu na kontakt osobisty z pacjentem kilka razy dziennie.