Choroby serca nadal są główną przyczyną śmiertelności w Polsce, a wyraźny trend jej spadku obserwowany w latach 2006-2016 niestety wyhamował. Pandemia COVID-19 nałożyła się więc na istniejącą już w Polsce epidemię chorób układu sercowo-naczyniowego i w wyniku tego w 2020 r. pojawił się wzrost zgonów w tym obszarze o prawie 17% w porównaniu do roku poprzedniego. Zderzenie tych dwóch pandemii ujawniło zatem niewydolność systemu ochrony zdrowia w Polsce, a także w wielu innych krajach europejskich czy w USA. 

Przyczyny, które za tym stały, są następujące:

1. Ograniczenie planowych przyjęć w szpitalach, wynikające z obawy przed rozprzestrzenieniem się ognisk wirusa SARS-CoV-2. Planowe leczenie inwazyjnej choroby wieńcowej spadło w okresie marzec-maj 2020 r. o ponad 70% w porównaniu do analogicznego okresu w roku 2019.
2. Pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego częściej umierali po zakażeniu koronawirusem.
3. Zamknięcie gabinetów lekarskich (POZ, AOS) i przejście na porady wyłącznie zdalne. Takie rozwiązanie, funkcjonujące w dobie pandemii, nie sprawdza się zupełnie u pacjentów pierwszorazowych lub z wyraźnym zaostrzeniem objawów.
4. Lęk pacjentów przed wzywaniem pogotowia ratunkowego i hospitalizacją z powodu możliwości zakażenia się koronawirusem nawet w przypadku bardzo niepokojących objawów, jak np. nasilone bóle w klatce piersiowej. Liczba zabiegów interwencyjnego leczenia zawału serca zmniejszyła się o 35% (okresy porównawcze – jak wyżej);
5. Ograniczenie wysiłku fizycznego związane z pozostawaniem w domu, co sprzyja nadwadze i jej konsekwencjom.

W 2021 r. należy przyspieszyć przyjmowanie pacjentów z chorobami serca do szpitali, zwiększyć liczbę zabiegów i operacji, w pełni otworzyć dla pacjentów gabinety w przychodniach i poradniach. Ważne są również medialne kampanie informacyjne, takie jak „Nie Zostań w Domu z Zawałem” (wspólna kampania PTK i MZ) oraz kampanie zachęcające pacjentów do prowadzenia zdrowego stylu życia, a także propagowania szczepień przeciwko wirusowi SARS-CoV-2 – bez szczepień możemy znowu znaleźć się w sytuacji, która miała miejsce w 2020 r.

Nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) ogłoszone w sierpniu 2021 r.

Nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia określonych chorób serca i naczyń oraz zapobiegania im  równolegle ukazują się w druku w European Heart Journal. W tym roku wytyczne dotyczyły 4 ważnych obszarów:

• niewydolności serca,
• wad zastawkowych serca,
• stymulacji i terapii resynchronizującej serce,
• prewencji chorób sercowo-naczyniowych.

Wytyczne podsumowują obecny stan wiedzy i proponują praktyczne zalecenia, którymi lekarze powinni kierować się podczas diagnostyki i leczenia określonych jednostek chorobowych, a także prewencji pierwotnej i wtórnej chorób układu sercowo-naczyniowego. Te ostatnie skupiają się na ocenie czynników ryzyka, takich jak np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy hipercholesterolemia, ocenie ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego w zależności od wieku i płci, zalecaniu odpowiednich zachowań w zakresie diety, modyfikacji stylu życia czy redukcji wagi ciała. Pozostałe trzy wytyczne dotyczą określonych obszarów chorobowych (niewydolność serca, wady zastawkowe serca) lub zaleceń podejmowania terapii w zaburzeniach bodźcotwórczości i przewodnictwa w sercu.

Z rzeczy najważniejszych należy wspomnieć o nowych zaleceniach w terapii farmakologicznej niewydolności serca i zauważyć, że niektóre leki w klasie I, a więc najwyższej klasie zaleceń ESC, nie są refundowane w Polsce. Bardzo ważna jest także modyfikacja wskazań do przezcewnikowego leczenia zwężenia zastawki aortalnej i niedomykalności zastawki mitralnej. Tych zabiegów nadal wykonuje się w kraju zbyt mało.

Z kolei wytyczne do stymulacji i resynchronizacji serca skupiają się m.in. na wskazaniach do tej formy terapii u pacjentów z niewydolnością serca. Należy zauważyć, że tegoroczne wytyczne dotyczą obszarów chorób serca, które się wzajemnie przenikają, stąd wynikają uzgodnione, wspólne zalecenia w określonych metodach diagnostyki i terapii.

Wszystkie ww. wytyczne z czasem przekładają się na codzienną praktykę kliniczną, gdzie specyficzne ograniczenia wynikają z braku lub niewystarczającej refundacji nowoczesnych sposobów leczenia.  

Nowoczesne terapie lekowe i wyroby medyczne w kardiologii 

Ostatnia dekada to czas, w którym pojawiły się nowe leki i nowe wyroby medyczne, których skuteczność potwierdzono w wielu badaniach klinicznych. Wyniki tych badań są podstawą tworzenia wytycznych postępowania, które mają ułatwić lekarzom praktykom podejmowanie codziennych decyzji w celu optymalizacji procesów diagnostyki i leczenia, co ma spowodować efekty w postaci poprawy jakości życia, zmniejszenia liczby hospitalizacji i wydłużenia życia.

Najnowsze zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca stanowią przełom – leczenie opiera się na czterech równoważnych filarach, czterech grupach leków, które każdy z chorych, o ile nie ma indywidualnych przeciwwskazań, powinien otrzymać. Spośród tych grup dwie niestety nie są refundowane: sakubitryl/walsartan (ARNI) i flozyny. Obydwie te grupy są w klasie pierwszej wskazań, gdyż w randomizowanych, prospektywnych, zaślepionych badaniach klinicznych udowodniono ponad wszelką wątpliwość ich skuteczność w ok. 20% redukcji zgonów i hospitalizacji z powodu pogorszenia wydolności serca w porównaniu do komparatora (ARNI vs ACEI) lub placebo (flozyny). Umieszczenie tych grup leków na liście refundacyjnej z pewnością poprawiłoby ich dostępność i możliwość stosowania u większego odsetka pacjentów.

Kolejne nowatorskie terapie dotyczą leków obniżających stężenie cholesterolu – chodzi głównie o frakcję LDL. Leki te wchodzą w interakcje z białkiem PCSK9, powodując jego zablokowanie lub zahamowanie syntezy, co zwiększa liczbę receptorów usuwających frakcję LDL z krążenia i zmniejszających potencjał miażdżycogenny. Obecnie część chorych może skorzystać z takiej terapii w ramach programu lekowego – dotyczy to pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią oraz chorych z zaawansowaną miażdżycą (liczne, nawracające, objawowe epizody miażdżycowe, w tym zawał serca), u których standardowa terapia statynami i ezetimibem nie pozwala na uzyskanie celów terapeutycznych. Warto rozszerzyć grupę pacjentów, którzy mogliby skorzystać z dobrodziejstw tej terapii, poprzez wprowadzenia bardziej liberalnych kryteriów włączenia do programów lekowych.

Nie sposób nie wspomnieć o technologiach nielekowych, które pozwalają oferować lepszą opiekę nad trudnymi pacjentami, a przede wszystkim zaoferować leczenie tym, u których konwencjonalne metody są niemożliwe do zastosowania lub wiążą się z ryzykiem poważnych powikłań. Do najważniejszych rozwiązań należą:

• Zdalne monitorowanie urządzeń wszczepialnych (ZMUW)

Od 20 lat chorzy w Europie mogą czerpać korzyści ze zdalnego monitorowania urządzeń, które obecnie – dzięki już trzeciej ich generacji – powinno się raczej nazywać „zdalnym monitorowaniem pacjenta ze wszczepionym urządzeniem”. Obecne systemy pozwalają na przewidywanie pogorszenia hemodynamicznego chorych, objętych tym systemem nadzoru i wcześnie wdrożyć takie postępowanie, które może uchronić ich przed koniecznością hospitalizacji. Prace nad refundacją tego rodzaju opieki są już bardzo zaawansowane i liczymy, że wkrótce znajdą się w katalogu AOS.

• Stymulacja bezelektrodowa (LLPM) i kamizelka defibrylująca (WCD)

Technologie dostępne są jedynie w ramach refundacji za zgodą płatnika. Dobre i to, choć lepiej, żeby znalazły się w katalogu świadczeń gwarantowanych ze ściśle określonymi wskazaniami. Obie terapie są obecnie rekomendowane w zaleceniach towarzystw naukowych.

• Wszczepialne rejestratory zdarzeń

Technologia, która pozwala na zdiagnozowanie przyczyn utrat przytomności oraz zmniejszenie ryzyka ponownego udaru u pacjentów po przebytym udarze, którego przyczyną jest migotanie przedsionków.

Sporo nowych technologii oferuje kardiologia interwencyjna. Kolejne wady zastawkowe mogą być leczone metodami przezskórnymi, znacznie mniej obciążającymi pacjenta niż zabieg kardiochirurgiczny. I wreszcie – przezskórne zabiegi wieńcowe, które dzięki krótkookresowemu wspomaganiu krążenia można wykonywać u chorych w bardzo zaawansowanych stadiach choroby wieńcowej.

Polska kardiologia oferuje światowe standardy leczenia, choć liczba wielu z wykonywanych dziś procedur mogłaby być znacznie większa.