Astma ze względu na wysoki wskaźnik zachorowalności staje się chorobą społeczną, a wzrost zapadalności na nią wpisuje się w trend epidemii chorób alergicznych. Do tej pory astmie nie poświęcano w Polsce należytej uwagi, a pandemia COVID-19 jeszcze mocniej uwydatniła konsekwencje nieprawidłowości w leczeniu, braków systemowych oraz niskiej świadomości społecznej. Eksperci systemu ochrony zdrowia, klinicyści w obszarze leczenia astmy oraz

przedstawiciele organizacji pacjentów tworzący Koalicję na rzecz Leczenia Astmy, jednogłośnie podkreślają, iż leczenie astmy oskrzelowej powinno stać się jednym z priorytetów polskiego systemu ochrony zdrowia.

W przygotowanym podsumowaniu pt. „Astma oskrzelowa – nowy model zarządzania chorobą nakierowany na wzrost wartości zdrowotnej”, eksperci z Uczelni Łazarskiego oraz klinicyści w obszarze astmy dokonali analizy klinicznych i organizacyjno-finansowych aspektów diagnostyki i leczenia pacjenta z astmą oskrzelową w Polsce. W ramach opracowania autorzy pochylili się również nad wnioskami płynącymi z aktualnego stanu leczenia tej jednostki chorobowej, wskazali obszary wymagające pilnej interwencji oraz wypracowali rekomendacje w zakresie systemowych zmian służących poprawie jakości opieki nad chorym na astmę oskrzelową.

Skoordynowana opieka nad pacjentem z astmą

Z dokonanej analizy we wspomnianym dokumencie wynika, że w Polsce astma dotyka ok. 6% dorosłych osób, co stanowi 2,17 mln populacji naszego kraju. Jednak według danych Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) w 2019 r. tylko 1,1 mln osobom udzielono świadczeń z głównym rozpoznaniem astmy (51% pacjentów)1. Uwzględniając dane z Map Potrzeb Zdrowotnych w najbliższej perspektywie przewiduje się, wzrost chorobowości i zapadalności na astmę. 

Ze wszystkich alergicznych jednostek chorobowych, astma stanowi najczęstszą przyczynę absencji chorobowej, hospitalizacji, czy też długotrwałej niezdolności do pracy. Ma zatem wpływ na wydatki ubezpieczeń społecznych, jak i koszty pośrednie związane z utratą produktywności chorych, które stanowią znaczącą część kosztów całkowitych choroby z perspektywy społecznej.

Celem ograniczenia do minimum negatywnych skutków wywołanych przez problemy związane z astmą – należy opracować i wdrożyć program zarządzania chorobą gwarantujący zapewnienie ciągłej, kompleksowej i koordynowanej opieki nad pacjentem. Powinien on zapewniać efektywną współpracę między lekarzami pierwszego kontaktu i lekarzami specjalistami w dziedzinie alergologii/pulmonologii.

Zwiększenie świadomości nt. międzynarodowych wytycznych klinicznych oraz premiowanie właściwego leczenia

Międzynarodowymi wytycznymi w zakresie diagnozowania i leczenia astmy są zalecenia Światowej Inicjatywy na Rzecz Zwalczania Astmy (GINA). Przez Polskie Towarzystwo Alergologiczne uznawane są one jako kluczowe zasady postępowania terapeutycznego z pacjentem z astmą.

Najnowsze wytyczne GINA wskazują, że powinno się ograniczać stosowanie leków wziewnych w leczeniu objawowym, tj. krótko działających beta-2-mimetyków (SABA), gdyż ich nadużywanie może prowadzić do zaostrzeń choroby. Stosowanie 3 i więcej dawek SABA tygodniowo zwiększa ryzyko przyszłych ataków astmy, a stosowanie 12 i więcej opakowań rocznie, to czynnik większego ryzyka zgonu spowodowanego astmą. Badania przeprowadzone w Polsce w latach 2019-2020, w ramach projektu ASTMA ZERO wykazały, iż średnie używanie SABA przez polskiego pacjenta wynosi 3,66 opakowań rocznie. Z kolei 6% osób z astmą stosujących leki z tej grupy zużywa ponad 12 opakowań rocznie.

Problem z oceną ryzyka związanego z nadużywaniem leków SABA przez pacjentów, określonego w najnowszych wytycznych GINA, mają też lekarze. Około 50% z nich niepoprawnie ocenia stopień kontroli astmy, a wspólnym zjawiskiem jest zawyżanie tych kryteriów. Większość lekarzy uznaje, że codzienne stosowanie przez pacjentów SABA (co w przeliczeniu wynosi 3 i więcej opakowań tych leków rocznie) nie jest jeszcze niebezpieczną granicą. Tymczasem w takiej sytuacji konieczna jest reakcja oraz modyfikacja leczenia. Znaczne nadużywanie leków z grupy SABA może prowadzić do zaostrzeń astmy wymagających zastosowania dużych dawek glikokortykosterydów doustnych (GKS). Każdorazowe podanie wysokiej dawki strerydów doustnych w krótkim czasie zwiększa niebezpieczeństwo wystąpienia poważnych działań niepożądanych np. ogólnoustrojowych powikłań. Mimo to, leki te powszechnie są stosowane w leczeniu pacjentów z chorobami układu oddechowego, takimi jak astma. 

Aktualne międzynarodowe standardy leczenia astmy (GINA 2020) podkreślają, że w przypadku pacjentów cierpiących na ciężką astmę oskrzelową, u których występują zaostrzenia lub brak kontroli objawów, zaleca się stosowanie leków biologicznych.

Sytuacja chorych na astmę ciężką jest trudna. Chorzy odczuwają objawy choroby (kaszel i duszności) w ciągu dnia i często w ciągu nocy. Astma przeszkadza im w pracy i obowiązkach domowych. Nieprzewidywalność zaostrzeń paraliżuje aktywność zawodową i towarzyską. Dodatkowo chorzy z mniejszych miast i wsi mają słaby dostęp do specjalistów, a czas pandemii dodatkowo pogorszył sytuację (liczba porad specjalistycznych spadła o 25%). Chorzy mają możliwość skorzystania z terapii biologicznej, ale z jakiegoś powodu trudno im dotrzeć do jednego z 50 ośrodków leczenia astmy ciężkiej w Polsce – stwierdza dr n. med. Piotr Dąbrowiecki, przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergie i POChP.

Za ten stan rzeczy odpowiada niska świadomość na temat ciężkiej postaci astmy wśród pacjentów, jak i lekarzy, brak koordynacji pomiędzy lekarzami diagnozującymi pacjentów a podmiotami leczniczymi oferującymi to leczenie oraz czasami ograniczone możliwości terapeutyczne na poziomie ośrodka leczenia biologicznego.

W związku z powyższym zasadna jest publikacja w języku polskim, przez towarzystwa naukowe, wytycznych GINA oraz rozpoczęcie akcji ich promocji w środowiskach medycznych i pacjenckich. Dodatkowo należy wdrożyć mechanizmy w ramach rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej umożliwiające finansowe premiowanie leczenia zgodnego ze standardami klinicznymi i osiągnięcia pożądanej kontroli astmy.

Monitorowanie skuteczności leczenia – e-Recepta 2.0-Astma

W celu optymalizacji modelu opieki nad pacjentem niezbędne jest monitorowanie kontroli astmy oraz mierzenie skuteczności leczenia. Szczególnie istotne jest monitorowanie zużycia przez pacjenta leków doraźnych typu SABA i 

Zasadne jest rozszerzenia funkcjonalności e-Recepty w kierunku, który umożliwiłby informowanie lekarza wystawiającego receptę pacjentowi ze zdiagnozowaną astmą, o ryzyku nadużywania określonych grup leków przez pacjenta (tzw. projekt „e-Recepta 2.0”).

Maksymalne dawki świadczące o nadużywaniu leków są zdefiniowane w standardach GINA i odnoszą się przede wszystkim do danych ilościowych dotyczących zrealizowanych recept. Rozszerzenie e-Recepty o dodatkowe narzędzia nie wymaga więc zbierania nowych kategorii danych, lecz jedynie przetworzenie danych już zgromadzonych pod kątem ww. standardów oraz wymianę informacji pomiędzy Internetowym Kontem Pacjenta

(IKP) a systemem do wystawienia recept wykorzystywanym przez lekarza.

Główne korzyści wynikające z rozszerzenia funkcjonalności e-Recepty to poprawa skuteczności leczenia astmy, mniej zaostrzeń choroby, mniej hospitalizacji, mniej zwolnień z pracy i ze szkoły, lepsza jakość życia chorych, niższe koszty leczenia. Lepsza świadomość lekarza i pacjenta, że dochodzimy do niebezpiecznej granicy w trakcie

leczenia SABA – stwierdza prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna, Kierownik II Katedry Chorób Wewnętrznych i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Kluczowe jest wdrożenie rozwiązań informatycznych pozwalających na wykorzystanie funkcjonalności systemu e-Recepta. Umożliwią one wsparcie lekarza w procesie zarządzania chorobą zgodnie z międzynarodowymi standardami GINA, poprzez informowanie o ryzyku nadużywania określonych grup leków.