15 września obchodzimy Światowy Dzień Świadomości Chłoniaków. Pod określeniem „nowotwór układu chłonnego” kryje się ponad 90 jego postaci, rozrostów z limfocytów B, limfocytów T, limfocytów NK oraz z histiocytów i komórek dendrytycznych. Chłoniak jest najczęściej występującym rodzajem nowotworu układu odpornościowego. Zachorowania stanowią ok. 2% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe. Chłoniaki mogą różnić się zarówno miejscem powstawania nowotworu, jak i stopniem złośliwości. Pierwotnym miejscem rozwoju mogą być węzły chłonne, grasica, migdałki, skupienia tkanki limfatycznej w błonie śluzowej jelit, śledziona oraz szpik kostny.

Chłoniak nieziarniczy (Non-Hodgkin lymphoma – NHL) należy do grupy nowotworów układu limfatycznego. U osób z NHL nieprawidłowe limfocyty rozrastają się w niekontrolowany sposób, gromadzą się i tworzą guzy, wypierają pozostałe rodzaje krwinek białych i osłabiają zdolność organizmu do walki z infekcją. Istnieje wiele różnych podtypów NHL. Najczęstszym występującym rodzajem jest chłoniak rozlany z dużych komórek B (diffuse large B-cell lymphoma – DLBCL), który jest agresywny, złożony i trudny do leczenia.

W początkowym stadium choroba może nie dawać widocznych objawów, dlatego łatwo ich nie zauważyć. Symptomy chłoniaka mogą przypominać objawy zwykłego przeziębienia. Pierwszym objawem jest często szybko postępujące powiększenie węzłów chłonnych w okolicach szyi, pod pachami lub w pachwinach, które mogą, ale nie muszą, być bolesne. Ogólne objawy DLBCL mogą obejmować gorączkę, utratę masy ciała, powtarzające się nocne poty i uczucie zmęczenia.

Postępowanie terapeutyczne w DLBCL

Podtyp i stadium choroby mogą wpływać zarówno na rokowanie, jak i na wybór metody leczenia. Ponieważ jest to szczególnie agresywny rodzaj nowotworu, kluczowe jest szybkie wdrożenie leczenia. Ważne jest, aby lekarze omawiali z pacjentami wszystkie możliwości leczenia, aby opracować plan, który pomoże im osiągnąć cele terapeutyczne.

Leczenie początkowe zazwyczaj składa się z chemioterapii oraz zastosowania przeciwciał monoklonalnych. W wielu przypadkach jest ono skuteczne. Jednak mniej więcej 1/3 pacjentów ma nawrót choroby po otrzymaniu leczenia pierwszego rzutu. Podstawową metodą leczenia po nawrocie jest chemioterapia (tzw. ratunkowa), a następnie chemioterapia wysokodawkowa (high dose chemotherapy – HDT) i autologiczny przeszczep komórek macierzystych (autologous stem cell transplant – ASCT).

Część pacjentów jednak nie może być poddanych ASCT z powodu braku odpowiedzi na chemioterapię ratunkową lub nie kwalifikuje się z powodu złego stanu zdrowia. Natomiast ok. 50% spośród pacjentów, którzy mogą być poddani ASCT, staje w obliczu nawrotu choroby po transplantacji. Opcje leczenia w przypadku tej grupy są ograniczone, a wskaźniki przeżywalności niskie.

Optymalnym celem leczenia DLBCL jest osiągnięcie przez pacjenta całkowitej trwałej remisji, co oznacza, że nie występują u niego żadne oznaki choroby. Prognozy dla pacjentów z r/r DLBCL są często złe, jednak innowacyjne metody leczenia, takie jak terapia immunokomórkowa CAR-T, mogą potencjalnie poprawić wyniki leczenia u części chorych, którzy wyczerpali inne opcje terapeutyczne. CAR-T to terapia na pograniczu terapii genowej, komórkowej oraz immunoterapii. Kwalifikacji do tej metody dokonuje lekarz prowadzący pacjenta. Po podaniu leku u chorego może wystąpić zespół uwalniania cytokin oraz objawy neurologiczne, związane z wytężonym działaniem układu odpornościowego, jednak jak wskazują eksperci, wraz ze wzrastającym doświadczeniem i wdrożeniem odpowiedniego postępowania terapia ta staje się coraz bezpieczniejsza.

Obecnie zarejestrowane w Europie terapie CAR-T obejmują oporne lub nawrotowe postaci następujących chorób nowotworowych: ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) z komórek B u dzieci i młodych dorosłych w wieku do 25 lat włącznie; chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL) u dorosłych; pierwotny chłoniak śródpiersia z dużych komórek B (PMBCL) u dorosłych. Terapię CAR-T stosuje się w momencie nawrotu choroby, kiedy poprzednie leczenie okazało się nieskuteczne, oraz w sytuacji, kiedy nie można przeprowadzić transplantacji komórek krwiotwórczych ze względu na duże zaawansowanie nowotworu. Kryteria kwalifikujące pacjenta to m.in. odpowiedni wiek stosownie do wskazania, właściwe rozpoznanie, choroba oporna/nawrotowa, liczba wcześniejszych linii leczenia, odpowiedni stan kliniczny pacjenta, parametry morfologii krwi. Aktualnie w Polsce mamy trzy ośrodki certyfikowane do leczenia terapiami CAR-T – mówi prof. dr hab. n. med. Sebastian Giebel, kierownik Kliniki Transplantacji Szpiku  i Onkohematologii w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach.

Ośrodki w Polsce

Technologia CAR-T może być stosowana aktualnie wyłącznie w certyfikowanych ośrodkach opieki zdrowotnej. Przed takimi placówkami stoją m.in. wyzwania związane z infrastrukturą oraz wyszkoloną kadrą pracowniczą. Dodatkowo muszą spełnić wszelkie wymogi dotyczące warunków sprzętowych i lokalowych.

Obecnie w Polsce 2 ośrodki ukończyły certyfikacje i umożliwiają stosowanie zaawansowanej immunoterapii CAR-T przy opornym bądź nawrotowym DLBCL:

• Oddział Hematologii i Transplantacji Szpiku Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu, 
• Klinika Transplantacji Szpiku i Onkohematologii, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy oddział w Gliwicach.

Trzeci certyfikowany ośrodek - Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej „Przylądek Nadziei” Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu – może przyjąć pediatrycznych pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną z komórek B, zakwalifikowanych do terapii CAR-T. Aktualnie żadna zarejestrowana w Europie terapia CAR-T nie jest w Polsce refundowana.