G.P.: Coraz częściej do lekarzy trafiają osoby młode z depresją. Jak poważny jest to problem?

Prof. Janusz Heitzman: W ciągu ostatnich lat zachorowalność na chorobę afektywną dwubiegunową, w której widoczne są zachowania od manii do depresji, zwiększyła się w Polsce w grupie dorosłej populacji dwukrotnie. Natomiast rozpoznawalność tego typu depresji u dzieci i młodzieży wzrosła w ciągu dekady aż czterdziestokrotnie.

G.P.: Z czego wynika ten wzrost zachorowań?

J.H.: Jedną z przyczyn jest prawdopodobnie jej nadrozpoznawalność. Lekarze zbyt pochopnie diagnozują zaburzenia depresyjne. Ale to najmniejszy problem. Najgorsze, że to, co kiedyś traktowaliśmy jako zaburzenia zachowania lub tzw. zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi ADHD, według najnowszej wiedzy okazuje się być jednym z biegunów choroby dwubiegunowej. Objawy takie jak drażliwość, kłótliwość, niemożność skupienia uwagi czy hiperseksualizm w okresie dojrzewania, są epizodem pobudzonego nastroju, a jednocześnie stanowią oś rozpoznawania zaburzeń depresyjnych wśród młodych ludzi. Kiedyś takie zachowanie było uważane za przywilej młodości, teraz te zaburzenia mieszczą się w obszarze diagnostycznym choroby afektywnej dwubiegunowej, która u części ludzi młodych tak właśnie się zaczyna.

G.P.: Jakie błędy popełniane są najczęściej w diagnozowaniu depresji?

J.H.: Są wielokierunkowe i występują po obu stronach. Młodzi ludzie zbyt wcześnie rozpoznają ją u siebie bez konsultacji z lekarzem. Wczoraj był u mnie młody człowiek, który stwierdził, że ma depresję. „Co się stało? – pytam. – „Nie mogę się dogadać z dziewczyną, wyprowadziła się ode mnie. Opuściłem się w biznesie, studiach. Siedzę w domu sam, zacząłem pić alkohol”. Rozmawiamy i okazuje się, że chłopak potrafi się śmiać, zdystansować do problemu. Czyli diagnoza depresji była niczym nieuzasadniona. Mamy do czynienia ze smutkiem, reakcją na trudną sytuację, z zaburzeniem adaptacyjnym, któremu nie potrafił sprostać. Sądził, że gdy dostanie lek przeciwdepresyjny, znikną jego problemy. Wielu tak myśli i z własną diagnozą idą do specjalisty po tabletkę.

G.P.: I lekarz im wierzy?

J.H.: Lekarz, który nie ma doświadczenia, chcąc pacjenta zadowolić, przepisuje np. fluoksetynę, który mu wcale nie pomaga. Co więcej, powoduje objawy niepożądane. Znam takie przypadki.

G.P.: Jak powinna w takim razie wyglądać prawidłowa diagnostyka?

J.H.: Należy obserwować pacjenta i opierać się na dostępnych kryteriach diagnostycznych zaburzenia depresyjnego. Objawy muszą utrzymywać się w sposób ciągły przez minimum dwa tygodnie. Należy wyeliminować czynniki środowiskowe, które powodują, że diagnoza idzie w złą stronę. Jeżeli weźmiemy pod uwagę przyczyny reaktywne związane ze złą sytuacją w szkole, pracy, życiu rodzinnym, relacjach z innymi, to okaże się, że przyczyną nie jest depresja, ale wspomniany smutek wynikający z nieumiejętności przystosowania się do nowej sytuacji i nieumiejętności rozwiązania problemu. W związku z tym potrzebny będzie psycholog, najbliższa osoba, niekonieczne lekarz.

G.P.: Jakimi grupami leków przeciwdepresyjnych dysponują obecnie lekarze?

J.H.: Mamy kilka grup leków, niektóre ze swoją ugruntowaną pozycję od lat 50. ubiegłego wieku, ale dalej są skuteczne. Myślę o lekach trójpierścieniowych i czteropierścieniowych: amitryptylina, dezypramina, doksepina, stosowanych w epizodzie depresyjnym, z obniżonym nastrojem, spowolnieniem myślenia, nieruchomym spojrzeniem, ewidentnym wycofaniem się z wszelkiej aktywności. My, psychiatrzy widzimy, że osoba ma depresję, bo zmienia się fizycznie, w kontaktach, rytmach codziennego funkcjonowania. Nie śpi w nocy, dużo czasu w ciągu dnia spędza w łóżku. Nie dlatego, że śpi, ale dlatego, że odcina się od świata zewnętrznego za pomocą kołdry lub poduszki.

G.P.: Leki te mają jednak swoje ograniczenia.

J.H.: Są niebezpieczne w dużych dawkach, mogą prowadzić do śmiertelnych zatruć. A wymagają podawania trzy razy dziennie. Ktoś musi pilnować, by przed chorym nie stało całe opakowanie leku. Efekty uboczne to: suchość w ustach, zaparcia, zatrzymanie moczu, zaburzenia widzenia, spadek ciśnienia oraz nadmierna sedacja, która powoduje, że mięśnie chorego są coraz słabsze. Kolejna grupa to inhibitory monoaminooksydazy, też stosowane w leczeniu dużej depresji i fobii społecznych. Chociaż wprowadzono selektywne i odwracalne inhibitory monoaminooksydazy do praktyki terapeutycznej jako bardziej bezpieczne, to jednak wchodzą w interakcje z lekami, a nawet produktami spożywczymi: z czekoladą, serem pleśniowym, winem. W wyniku ich stosowania może dojść do nagłego wzrostu ciśnienia, wystąpienia niekontrolowanych stanów pobudzenia, zaburzenia świadomości, splątania oraz epizodów przewlekłej bezsenności. Pomimo tych uwarunkowań nadal są stosowane, bo jest grupa pacjentów, która się do nich przyzwyczaiła i dobrze się czuje. Następna grupa leków to farmaceutyki II generacji: selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, noradrenaliny i dopaminy. Wśród skutecznych leków są takie, które w obrębie synapsy blokują receptory serotoninergiczne 5-HT2A i równocześnie hamują wychwyt zwrotny serotoniny (grupa SARI). Do niej zaliczamy trazodon – bardzo dobry lek przeciwdepresyjny, który przeżywa swój renesans w psychiatrii, bo nie tylko poprawia nastrój, ale ma też działanie przeciwlękowe (jak wiadomo, lęk towarzyszy depresji), a ponadto normalizuje sen i łagodzi dysfunkcje seksualne.

G.P.: A leki regulujące rytm dobowy?

J.H.: Ich przedstawicielem jest głównie agomelatyna, charakteryzująca się mechani20 VOL 23/NR 01/2016 (245) gabinetpr ywatny.com.pl WYWIAD zmem serotoninergicznym, wykazując antagonizm wobec receptorów serotoninergicznych typu 5HT2C, ale jednocześnie łącząca w sobie melatoninergiczne działanie poprzez agonizm wobec receptorów melatoninergicznych. Ale to nie jest połączenie leku przeciwdepresyjnego z melatoniną – hormonem uwalnianym przez szyszynkę w mózgu. To lek działający na obszary mózgu, odpowiedzialne za tzw. rytm dobowy, czyli za to, że w nocy człowiek powinien spać, a w dzień być aktywnym. W depresji jednym z objawów jest odwrócenie tego rytmu. Leki, które porządkują tego typu zaburzenia, będą równocześnie poprawiały nastrój. Agomelatyna ma szybki okres biologicznej aktywności po zażyciu, maksymalne stężenie leku odczuwalne jest po dwóch godzinach. Będzie korzystna dla osób z rozpoznaną depresją, które mają problemy z zaśnięciem. Lek jest skuteczny, ale należy przy jego stosowaniu zalecać kontrolę enzymów wątroby. Z kolei trazodon (SARI), mający działanie przeciwdepresyjne i nasenne, swoje stężenie w organizmie osiąga po 6 godzinach i zalecany będzie osobom, które niedosypiają, wybudzają się nad ranem, z poczuciem wściekłości i zmęczenia.

G.P.: Jaka jest specyfika leczenia młodych pacjentów?

J.H.: Bywa, że epizod maniakalny lub hipomaniakalny trwa u takich osób jakiś czas, ale po nim dobry uczeń zmienia się w słabszego, który nie może się skupić, skoncentrować, zamyka się w sobie – wpada w stan depresyjny, co należy zdiagnozować. Pojawiają się tutaj możliwości leczenia nie tylko środkami przeciwpsychotycznymi, jak arypiprazol, olanzapina, risperidon, ale stosuje się też lit, lamotryginę, nie zapominamy o nowej generacji leków w leczeniu zaburzeń depresyjnych, w której dominują selektywne inhibitory serotoniny (SSRI). W grupie najmłodszych pacjentów – dzieci nie mamy zbyt dużych doświadczeń w stosowaniu leków przeciwdepresyjnych. Dlatego do tych środków trzeba podchodzić ostrożnie, tym bardziej, że ogranicza nas ChPL leku. W tej grupie wiekowej można stosować tzw. leki normotymiczne. Są to leki przeciwpadaczkowe, pochodne amizepiny – karbamazepina, lamotrygina, walproiniany. One stabilizują nastrój, przynosząc poprawę. Należy jednak pamiętać, że lek przeciwdepresyjny, który działa przeciwlękowo, może dawać poczucie złudnego komfortu: jestem odważny. Jeśli ktoś nie ma depresji, to dodatkowa dawka serotoniny nie będzie dla niego obojętna. Taka osoba przyzwyczaja się do tej substancji, a po jej odstawieniu ma efekty uboczne.

G.P.: Na przykład?

J.H.: Narastająca drażliwość, pobudzenie, bezsenność, mogą pojawiać się omamy. W związku z tym człowiek utwierdza się w przekonaniu, że ma depresję. Nie wie, że jest to tzw. zespół odstawienny po lekach przeciwdepresyjnych. Na dodatek narasta lęk, niepokój. I kiedy dołączają się do tego dolegliwości somatyczne, mamy objawy ciężkiej choroby. Zaobserwowano to u osób, które oddały leki z bagażem do samolotu i pozostały z niczym. Zamiast na wczasy, trafiały na intensywną terapię, z podejrzeniem zawału serca, tymczasem incydent spowodowało odstawienie leku. Dlatego ich przepisywanie wymaga od lekarza ostrożności i poinformowania pacjenta o tym, by pochopnie nie przerywał leczenia.

G.P.: Jeśli ktoś dobrze reaguje na leki starej generacji, czy jest sens przestawiać chorego na nowoczesne środki?

J.H.: Nie robimy nic na siłę. Lekarz dla dobra pacjenta pragnie spróbować czegoś nowego, ale nie zawsze po wprowadzeniu leku nowej generacji otrzymuje dobrą odpowiedź. Może to wynika z nastawienia chorego, a może neuromediatory i komórki mózgowe są na tyle znieczulone starym lekiem, że przestawienie neurochemii mózgu prowadzi do zmian adaptacyjnych. To właśnie jest efekt obniżenia reaktywności układów neuroenzymatycznych i zaburzenia regulacji monoaminergicznej, o czym pisze prof. Jerzy Vetulani w naszej wspólnej książce „Farmakoterapia depresji”. Oczywiście inna jest sytuacja, kiedy pacjent na to przyzwoli – na zmianę leku kosztem chwilowego dyskomfortu, czy gdy jesteśmy w stanie go przekonać, że organizm się starzeje, a tolerancja na leki starej generacji z wiekiem się obniża. Dla młodego człowieka leki starszej generacji nie są tak obciążające, jak dla osoby starszej, u której w sposób naturalny pojawia się nadciśnienie, cukrzyca, niewydolność krążenia. Produkty metaboliczne tych leków będą działały na te osoby kardiotoksycznie. W związku z tym myślenie, że lek mi pomagał wiele lat i dlatego będzie nadal skuteczny, jest złudne. Warto zaproponować nowy lek, tym bardziej, że dodatkowo pomoże w bezsenności.

G.P.: Czy jest nadzieja na cudowną i uniwersalną tabletkę na depresję?

J.H.: Jeszcze nie teraz. Uważa się, że ok. 20- -25% osób chorujących na depresję nie znajduje dzisiaj swojego leku. W związku z czym poszukiwania trwają. Pojawiły się leki przeciwdepresyjne, zwłaszcza przydatne do leczenia osób w wieku podeszłym, ponieważ w swoim działaniu mają również poprawienie funkcji poznawczych, jak np. wortioksetyna, ale tak naprawdę nie ma leku idealnego, który ich wyleczy z depresji. Mamy depresje lekooporne, co objawia się tym, że nie trafiliśmy na odpowiedni lek dla danego chorego lub co gorsza, wydano błędną diagnozę. Bardziej wskazane w tych przypadkach będzie włączenie leku przeciwpsychotycznego nowej generacji, z grupy arypiprazolu, risperidonu lub olanzapiny, gdzie osiągniemy efekt przeciwdepresyjny, ale jednocześnie działanie przeciwpsychotyczne. Często mamy do czynienia z depresjami psychotycznymi, które niekoniecznie charakteryzują się urojeniami i halucynacjami. Wtedy, jeśli nie działa lek przeciwdepresyjny, warto zastosować neuroleptyk, który najczęściej stosuje się w leczeniu schizofrenii. Część z neuroleptyków została zarejestrowana również do leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej, ale nie wszystkie są refundowane. Moim zdaniem do koszyka leczenia tej grupy chorych powinny wejść wszystkie leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne.

G.P.: Dlaczego?

J.H.: Ponieważ to nie są cukierki, przepisywane dla przyjemności. Zażywają je ci, co cierpią. Gdyby je zażywały osoby zdrowe, wystąpiłyby u nich objawy uboczne. W związku z tym ich nadużywanie nie wchodzi w rachubę. Natomiast koszty nieleczonej depresji, nawet tej psychotycznej, sięgają kilku miliardów złotych rocznie. Są to koszty pośrednie: nieproduktywności, absencji itd. Osoba chora pracuje 4 dni, jeden dzień każdego tygodnia jest stracony.

G.P.: Jaka powinna być procedura odstawiania leku antydepresyjnego?

J.H.: Pacjent nie powinien sam odstawiać leku. Od początku leczenia należy go uświadamiać, że w odpowiednim momencie, kiedy leczenie będzie się zbliżać do końca, lekarz poinformuje go, jak to zrobić bez szkody dla siebie. W innym przypadku mogą pojawić się dotkliwe objawy zespołu odstawiennego: pobudzenie, napięcie, agresywność, połączone z napadami paniki, zachowania dysforyczne, koszmary senne, kłopoty z pamięcią. W takiej sytuacji wielu pacjentów uważa, że bez leków musi żegnać się z życiem. Proces odstawienia musi trwać do kilku tygodni. Organizm przyzwyczaja się do braku leku, ale kosztem cierpienia, co może nawet skończyć się samobójstwem. W związku z tym procedura odstawienia musi być rygorystycznie opracowana przez lekarza. Przy zmianie leku na trazodon, agomelatynę lub inny selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny leki podajemy na zakładkę. Czyli nie wycofujemy się z dotychczasowego leku, obniżamy jedynie jego dawki, przy jednoczesnym zwiększaniu dawek nowego. Wtedy przejście na nowy lek odbywa się stabilnie, a my mamy poczucie, że nie krzywdzimy pacjenta. Nie można dzisiaj skutecznie leczyć, nie poszerzając wiedzy o chorobie pacjenta, lekach, objawach i skutkach ubocznych. Psychiatria nie jest dyscypliną operacyjną, czyli taką, że pacjent niczego nie musi wiedzieć o technice usuwania kamienia z nerki. Właśnie psychiatria najbardziej potrzebuje materiałów edukacyjnych. Ale z drugiej strony, chory nie ma siły czytać o depresji, bo nie chce mu się nawet oczu otworzyć. W związku z tym lekarz powinien wyedukować chorego i jego rodzinę.

G.P.: W „Journal of the American Medical Association” ukazał się artykuł mówiący o łączeniu leków z psychoterapią, ćwiczeniami oddechowymi i wypoczynkiem. Czy jest to dobry kierunek leczenia?

J.H.: Psychoterapia i aktywność fizyczna od dawna zalecane są w leczeniu przeciwdepresyjnym. Nie tylko psychoedukacja, ale również terapia poznawczo-behawioralna, czyli dążenie do zmiany swoich przyzwyczajeń, podejmowanie nowych wyzwań i aktywności – nawet jeśli przychodzi to z dużym wysiłkiem. Już Aaron Antonovsky, pisząc o tajemnicy zdrowienia, uważał, że człowiek ma energię do leczenia, jeżeli naturalne pokłady do walki z chorobą zostaną wydobyte. W ten sposób efekt samego leku osadzony jest w realności, zwiększa się jego siła działania, a człowiek ma szansę szybciej wyzdrowieć. Tabletki nie powodują tylko, że zaczynamy się uśmiechać, ale także, że widzimy swoje lepsze efekty w pracy, jesteśmy w stanie wzbudzić swoją energię pozytywną. Psychoterapia pozwala spostrzec siebie na tle celu, jakim jest uzyskanie zdrowia. A przez to mieć satysfakcję z widzenia świata, sprawiania ludziom przyjemności. Aktywność fizyczna pozwala zyskać energię życiową. Chęć biegania uruchamia endorfiny: im bardziej się zmęczymy, tym więcej mamy satysfakcji – biofeedback daje naprawdę pozytywne efekty. Pacjenta powinniśmy nauczyć myśleć, że nie jest maszyną. Depresję można mieć z przepracowania, z brania na siebie obowiązków, które przekraczają możliwości nie tylko fizyczne, ale też intelektualne. Depresja szczytu, dyrektorska, o której tak się kiedyś dużo mówiło, dzisiaj dotyczy każdego. Znany psychiatra Antonii Kępiński wiele lat temu pisał o rosnącym tempie życia człowieka, który się gubi, ma już dość… I tak się zaczyna depresja.