Ból staje się problemem społecznym. Ból ostry dotyka 5% populacji. Ból przewlekły dotyczy 27% populacji i procent ten wzrasta z wiekiem (50%  > 65. r.ż.). Na nowotwór choruje ok. 1% populacji, czyli rocznie ponad 200 tys. osób. Najczęstsze zespoły przewlekłego bólu nienowotworowego to: choroba zwyrodnieniowa stawów i bóle krzyża (w sumie ponad 50%) oraz bóle głowy, urazy i ból neuropatyczny (m.in. neuralgia popółpaścowa-PHN, neuropatia cukrzycowa, przetrwały ból pooperacyjny, zespół wieloobjawowego bólu miejscowego – ZWBM), ból neuropatyczny towarzyszący zakażeniu wirusem HIV, ból w  SM). Współczesna medycyna potrafi skutecznie opanować ból u 90% przypadków.

Ulga w bólu powinna być zasadą przyjętą we wszystkich ośrodkach medycznych w całym kraju, a pomiar bólu w prostej skali NRS obowiązkiem codziennej praktyki lekarza każdej specjalizacji. Nieleczony ból ma negatywny wpływ na życie pacjentów, zarówno w aspekcie fizycznym, społecznym i psychicznym. Terapia przeciwbólowa umożliwia godne życie w chorobie i daje lepsze rokowania w trakcie leczenia choroby podstawowej. Kampania „Nie ból się! Bądź wolny od bólu” pokazuje drogę do terapii przeciwbólowej, którą każdy może podjąć, domagając się leczenia bólu, w tym szczególnie bólu przewlekłego.  

Istotne postulaty i konieczne zmiany, jakie wskazuje kampania to m.in.:

1. Ugruntowanie w legislacji prawa pacjenta do uzyskania złagodzenia bólu, np. poprzez rozszerzenie zapisu „o prawo każdego pacjenta” do uśmierzania bólu. (zmiana art. 20 ust. 2 Ustawy o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). Obecny zapis: „Prawo do poszanowania godności obejmuje prawo do umierania w spokoju i godności tylko osób terminalnie chorych”.

2. Zwiększenie dostępności do silnie działających analgetyków opioidowych poprzez, np. uproszczenie i ujednolicenie zasad przepisywania tych leków, które wymagają specjalnej recepty Rpw. Z przeprowadzonych w ramach kampanii ankiet wśród lekarzy oraz pacjentów wynika, że tylko niewielki odsetek specjalistów w Polsce posiada i stosuje recepty Rpw, co z góry odcina pacjenta od możliwości uzyskania terapii zgodnie ze wskazaniem medycznym. Utrzymanie tego typu specjalnych recept w świetle planowanego systemu recept elektronicznych wydaje się niezasadne.

3. Stworzenie systemu kontraktowania świadczeń w oparciu o wymaganą ocenę, jakości leczenia bólu pacjenta w placówce, np. uczynienie wymaganym standardem diagnozowania natężenia bólu pacjenta w prostej skali NRS, czyli od 0 do 10 oraz odnotowywania tego faktu w karcie pacjenta.

4. Działania edukacyjne, skierowane do personelu fachowego:

- według ekspertów, w programie akademickim studiów medycznych powinny się znaleźć przynajmniej 3 godziny nauki, dotyczące zasad terapii bólu zgodnie z zasadami Drabiny Przeciwbólowej WHO (obejmujące leczenie bólu łagodnego za pomocą analgetyków nieopioidowych oraz bólu umiarkowanego i silnego za pomocą analgetyków opioidowych);

- zaangażowanie Towarzystw Lekarskich oraz Izb Lekarskich w szerzenie wiedzy o leczeniu bólu wśród doświadczonych lekarzy, bez względu na ich specjalizację.

Opinie ekspertów

Prawidłowe zasady leczenia bólu słabego, umiarkowanego, silnego - czemu nie zawsze są przestrzegane?

prof. dr hab. med. Jan Dobrogowski – Prezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu; autor licznych podręczników z zakresu medycyny bólu

Polska jest krajem z jednym z najwyższych odsetków dorosłej populacji z bólem przewlekłym w Europie, gdyż ból przewlekły dotyczy ok. 27% populacji dorosłych, podczas gdy średnia europejska to ok. 19%. Świadomość potrzeby leczenia bólu przewlekłego, jako choroby samej w sobie powoli, ale systematycznie rośnie, zarówno wśród chorych, lekarzy, jak i decydentów w systemie ochrony zdrowia. W związku z międzynarodowymi kampaniami edukacyjnymi i społecznymi w Parlamencie Europejskim (Societal Impact of Pain), a także polskimi zobowiązaniami wobec unijnych wymagań, temat prawidłowego i bezpiecznego leczenia bólu przewlekłego jest często poruszany na łamach prasy fachowej i publicznej.

Należy podkreślić, iż niezależnie od etiologii, ból przewlekły uznawany jest za chorobę samą w sobie ze względu na objawy towarzyszące: zaburzenia snu i apetytu, drażliwość, depresyjny nastrój, upośledzenie funkcjonowania fizycznego i psychicznego, zaburzenia poznawcze, problem uzależnienia od leków lub ich nieprawidłowego stosowania. Dodatkowo obciążające dla pacjenta z bólem przewlekłym są liczne aspekty socjalne, takie jak problemy rodzinne, zaniechanie kontaktów towarzyskich i rodzinnych, absencja w miejscu pracy, utrata pracy, wcześniejsza emerytura czy świadczenia rentowe.

Postępowanie multimodalne zalecane przez Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu obejmuje swym zakresem nie tylko aspekt funkcjonowania fizycznego, lecz także funkcjonowania psychicznego i społecznego. Postępowanie to ma poprawić, jakość życia pacjentów we wszystkich jego aspektach, a także umożliwić powrót do pracy zawodowej. Dane z literatury wskazują na lepszą skuteczność postępowania multimodalnego w porównaniu do pojedynczej metody leczniczej. Metody te obejmują farmakoterapię, programy rehabilitacyjne, psychoterapię, techniki medycyny komplementarnej i alternatywnej, a u wybranych pacjentów także zastosowanie technik interwencyjnych.

Jednym z elementów leczenia wielokierunkowego jest farmakoterapia z zastosowaniem analgetyków o różnych mechanizmach działania, a skojarzona farmakoterapia może dawać lepszą kontrolę bólu ze względu na efekt addytywny lub nawet synergistyczny stosowanych leków. Farmakoterapia jest jednocześnie jedną z najłatwiej dostępnych metod leczniczych.

Schemat przyjęty w 1986 r. przez Światową Organizację Zdrowia WHO, tzw. trójstopniowa drabina analgetyczna, systematyzujący farmakoterapię bólu nowotworowego przyjął się w światowej medycynie, jest powszechnie stosowany w terapii bólu nowotworowego i pozwala skutecznie uśmierzać ból u 80-90% chorych. Zasady leczenia oparte na trójstopniowej drabinie analgetycznej uwzględniają stosowanie początkowo nieopioidowych analgetyków, w przypadku braku ich skuteczności dodawany jest słaby opioid, który na trzecim szczeblu drabiny zastępowany jest silnym opioidem. Obecnie eksperci podkreślają konieczność oparcia farmakoterapii na skuteczności klinicznej danego analgetyku i mechanizmie powstawania bólu. Ból z komponentem bólu receptorowego zapalnego mógłby być leczony poprzez zmniejszanie stanu zapalnego przy użyciu steroidów lub NLPZ, nocyceptywny ból bez komponentu zapalnego – przy użyciu opioidów i analgetyków nieopioidowych, a ból neuropatyczny – z zastosowaniem leków przeciwdepresyjnych i przeciwdrgawkowych.

Według danych epidemiologicznych pochodzących z badania przeprowadzonego w Europie 2002 r. przez firmę Mundipharma najchętniej stosowanymi analgetykami w Polsce są preparaty z grupy analgetyków nieopioidowych – paracetamol, NLPZ, metamizol, także, jako leki OTC. Równie chętnie stosowane są słabe leki opioidowe.       Silne opioidy są stosowane jedynie przez ok. 4% osób skuteczniejsze od placebo, zarówno w uśmierzaniu bólu, jak i poprawy funkcjonowania u pacjentów z bólem nocyceptywnym, jak i neuropatycznym.

Decyzja o zastosowaniu silnych opioidów w leczeniu bólu przewlekłego pochodzenia nienowotworowego jest zawsze podejmowana indywidualnie, po wnikliwej analizie bilansu zysków pod postacią zmniejszenia nasilenia dolegliwości bólowych, poprawy codziennej aktywności chorego oraz jakości życia, do strat, czyli potencjalnych działań niepożądanych, rozwoju tolerancji lub uzależnienia. Pamiętać należy, że w takiej sytuacji włączenie silnego opioidu powinno być częścią programu rehabilitacyjnego, ogólnousprawniającego, który uwzględnia biopsychospołeczny model bólu przewlekłego.

W 2015 r. opracowane zostały krajowe zalecenia dotyczące stosowania silnie działających opioidów u chorego z bólem nienowotworowym. Zalecenia te są wynikiem spotkań ekspertów z Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. Z pewnością będą one przydatne dla całego środowiska lekarskiego, ułatwiając i poprawiając, jakość leczenia pacjentów z bólem przewlekłym w Polsce.

Problemy pacjentów z bólem przewlekłym

dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska – Sekretarz Polskiego Towarzystwa Badania Bólu

W Polsce ból przewlekły o różnej etiologii dotyka nawet 27% dorosłej populacji, podczas gdy średnia europejska to około 19%.

Według danych epidemiologicznych pochodzących z badania przeprowadzonego w Europie 2002 r. przez firmę Mundipharma najczęstszą etiologię bólu przewlekłego stanowiły schorzenia narządu ruchu (osteoartroza – 34% ankietowanych, choroby krążka międzykręgowego – 16%, reumatoidalne zapalenie stawów – 8%), na drugim miejscu plasowały się bóle głowy (28% badanych).

Lokalizacja bólu to głównie grzbiet, ból pleców w różnej lokalizacji obejmującej również barki występował aż u 50% ankietowanych. Zdecydowaną większość osób z bólem przewlekłym stanowiły kobiety – 80% ankietowanych. Zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn największą grupę stanowiły osoby w wieku od 40 do 59 lat.

Przeciętny czas trwania dolegliwości bólowych to ok. 6 lat, u 1/5 ankietowanych ból trwał 20 lub więcej lat. Oceniając codzienną aktywność ból w największym stopniu wpływał na funkcjonowanie fizyczne (np. dźwiganie), prawie 90% badanych uznało, iż nie są w stanie wykonywać tej czynności lub wykonują ją z trudem. Zaburzenia snu zgłaszało ok. 60% ankietowanych, u 1/2 pacjentów występowały trudności w pracach domowych, pracy poza domem, w chodzeniu i prowadzeniu samochodu. Ok. 20% badanych oceniało, iż ból wpływa na ich pracę zawodową, prowadząc nawet do jej utraty, a 14% było diagnozowanych w kierunku depresji. Wyniki uzyskane w badaniach epidemiologicznych jasno pokazują znaczący negatywny wpływ bólu przewlekłego na większość aspektów funkcjonowania pacjentów, zarówno w aspekcie fizycznym, ale także społecznym i psychicznym. Znajduje to odzwierciedlenie w idei traktowania bólu przewlekłego, jako choroby samej w sobie i uznania konieczności leczenia bólu tak samo jak każdej innej choroby przewlekłej.

Najczęściej jednak lekarzem leczącym dolegliwości bólowe był i jest nadal lekarz rodzinny (61% spośród leczonych), spośród specjalistów najczęściej wybierany był neurolog i reumatolog. Niewielu badanych było wówczas leczonych w specjalistycznych poradniach leczenia bólu, stanowili oni tylko 1% ankietowanych, natomiast wg danych z portalu TacyJakJa z 2014 r. –  już 6% ankietowanych.

Nawet 20% lekarzy nigdy lub bardzo rzadko dokonywało oceny bólu u pacjenta, a skale oceny bólu były stosowane tylko u 5% ankietowanych w 2002 r. Przyczynami niskiego stopnia satysfakcji pacjenta z leczenia był brak efektu po stosowanym leczeniu przeciwbólowym, ale także niekompetencja lekarza, ograniczanie wizyty tylko do wypisania leków, brak dostatecznego zaangażowania ze strony lekarza czy brak wiary lekarza w zgłaszane dolegliwości bólowe.

Uzyskane wyniki wskazują, iż wszelkie kampanie edukacyjne związane z nowoczesnym leczeniem bólu powinny być kierowane przede wszystkim do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, reumatologów i neurologów.

W trakcie trwania Kampanii "Rak wolny od bólu" udzieliłam odpowiedzi na wiele pytań dotyczących leczenia bólu w chorobie nowotworowej kierowanych bądź przez pacjentów, bądź przez ich bliskich. Niewielki odsetek pytań dotyczył także bólu nienowotworowego trudnego do opanowania, pacjenci pytali także o możliwości leczenia bólu pooperacyjnego.

Zadawane pytania dotyczyły najczęściej leczenia farmakologicznego, głównie braku lub niewystarczającej skuteczności leków nawet pomimo stosowania wysokich dawek, skarg na obawy lekarzy przed wprowadzaniem silnego opioidu ze względu na ryzyko uzależnienia, sposobów radzenia sobie z objawami niepożądanymi związanymi ze stosowaniem silnego opioidu, także o ryzyko uzależnienia od leków. Pacjenci pytali także, kto może przepisywać silne leki opioidowe. Wiele pytań dotyczyło informacji na temat specjalistycznych ośrodków leczenia bólu czy opieki paliatywnej.

Na podstawie zadawanych pytań można, więc zidentyfikować najczęstsze błędy i obawy zespołów leczących w stosowaniu farmakoterapii:

• obawy przed przepisaniem silnego opioidu z powodu ryzyka uzależnienia u pacjenta w fazie nieuleczalnej choroby,
• stosowanie leków zbyt słabych w stosunku do nasilenia bólu zgłaszanego przez pacjenta,
• zbyt rzadkie stosowanie leków adjuwantowych pomimo ich udowodnionej skuteczności w bólu przewlekłym,
• niestosowanie leków na ból przebijający,
• brak profilaktyki i leczenia objawów niepożądanych związanych ze stosowaniem opioidów,
• brak informacji o ośrodkach zajmujących się leczeniem bólu i opieki paliatywnej.

Po analizie pytań widać także, że istnieje niewielki odsetek pacjentów z silnym bólem w przebiegu zaawansowanej choroby nowotworowej, którzy wymagaliby zastosowania innej, bardziej inwazyjnej drogi podawania opioidów, np. za pomocą wszczepialnych pomp czy cewników w okolicę rdzenia kręgowego. Brak jest jednak w Polsce specjalistycznych oddziałów leczenia bólu, w których pacjenci wymagający inwazyjnych metod leczenia (w tym także zabiegów neurodestrukcyjnych) mogliby być skutecznie leczeni, choć na świecie ośrodki takie istnieją i zapewniają nowoczesne i skuteczne metody leczenia inwazyjnego. Pacjenci w Polsce są aktualnie pozbawieni takich możliwości leczenia, choć inicjatywa utworzenia specjalistycznych oddziałów leczenia bólu została podjęta przez Ministerstwo Zdrowia i być może w ciągu kilku najbliższych miesięcy będzie zrealizowana.

Jasnym jest, że nadal niewystarczająca jest jednak wiedza pracowników ochrony zdrowia dotycząca klinicznej oceny i leczenia bólu. Występuje również lęk przed uzależnieniem, objawami niepożądanymi zarówno ze strony pacjentów, ich rodzin, ale także pracowników ochrony zdrowia. Barierą, która najbardziej ogranicza stosowanie opioidów u pacjentów z bólem przewlekłym, jest niedostateczna wiedza wśród personelu medycznego, przede wszystkim lekarzy. Dlatego też należy prowadzić kampanie edukacyjne służące przypomnieniu i uporządkowaniu wiedzy na temat metod leczenia bólu wśród lekarzy różnych specjalności medycznych.