Podczas corocznego IX Hematology Experts Forum w Warszawie 12 pracowni wykonujących diagnostykę molekularną dla chorych z ostrą białaczką szpikową odebrało certyfikat przejścia procesu standaryzacji w zakresie badań mutacji FLT3. Projekt wypracowania standardów został zrealizowany pod patronatem Polskiej Grupy ds. Leczenia Ostrych Białaczek u Dorosłych (PALG) we współpracy z Sekcją Hematologii Molekularnej PTGC. Certyfikacja laboratoriów dotyczyła wdrożenia standardów najnowszych, molekularnych badań rekomendowanych przez European Leukemia Network (ELN 2017) w zakresie testów mutacji FLT3. Procesy te miały zapewnić równy dostęp wszystkim pacjentom z ostrą białaczką szpikową (OBSz) do najwyższej jakości badań genetycznych na terenie Polski. 

Ujednolicone standardy diagnostyczne prowadzić będą do optymalizacji leczenia, a tym samym podwyższenia poziomu opieki nad każdym chorym z ostrą białaczką szpikową w Polsce.

Rekomendacje ELN 2017 – wytyczne standardów diagnostycznych oraz terapeutycznych w ostrej białaczce szpikowej

Aktualnie obserwujemy ciągły postęp w zakresie badań genetycznych: wiedzy, technologii itd. W szczególności dotyczy to dziedziny badań nad genetyką ostrej białaczki szpikowej, której wyniki leczenia ciągle nie są satysfakcjonujące. Rozwój tych badań doprowadził do pogłębienia istniejących już klasyfikacji i wyodrębnienia nowych typów choroby, które potwierdza się dzięki diagnozie wybranego markera genetycznego: mutacji lub genu fuzyjnego. Jednocześnie ostatnie lata przyniosły ogromny postęp w obszarze nowych terapii przeciwbiałaczkowych, w tym rejestracje nowych cząsteczek terapii celowanych. Dlatego już w 2017 r. European Leukemia Network (ELN) przygotowała rekomendacje oparte na opiniach międzynarodowej grupy ekspertów w dziedzinie postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w obszarze ostrych białaczek szpikowych.

Większość z proponowanych innowacji w diagnozowaniu, jak i leczeniu chorych, w tym z zastosowaniem terapii celowanej, opiera się na genetycznych testach, które ze znacznie większą precyzją określają prognozę, kierunek i etap leczenia oraz progresję choroby.

Diagnostyka musi być zarówno szybka, żeby terapię można było wdrożyć niemal od razu, jak i wiarygodna, niezależnie od tego, w jakim ośrodku w Polsce została przeprowadzona. Stąd dla lekarzy duże znaczenie ma ujednolicenie standardów diagnostyki i certyfikacja odpowiedzialnych za nią laboratoriów.

Standaryzacja badan FLT3 na terenie referencyjnych ośrodków laboratoryjnych w Polsce

– inicjatywa PALG

Polska Grupa ds. Leczenia Ostrych Białaczek u Dorosłych wyszła z inicjatywą wdrożenia diagnostyki genetycznej z uwzględnieniem najnowszych rekomendacji ELN 2017 w Polsce. Działania te oparte są na sieci referencyjnych laboratoriów genetycznych w dziedzinie diagnostyki AML, obsługujących kliniczne ośrodki hematologiczne w Polsce.

Cele standaryzacji badań mutacji FLT3 w polskich placówkach, zrealizowane w ramach projektu PALG 2017-20120

Wdrożenie i wieloośrodkowa walidacja metod:

• przesiewowych jakościowych oznaczeń obu mutacji FLT3-ITD i TKD w czasie od 48-72 h od rozpoznania;
• półilościowego oznaczenia stosunku allelicznego FLT3-ITD:wt (AR – Allelic Ratio) u pacjentów z pozytywnym wynikiem pod kątem FLT3-ITD.

Aby móc zastosować terapię celowaną u pacjentów z ostrą białaczką szpikową mutacji FLT3, wymagane jest przeprowadzenie badania przesiewowego mutacji FLT3 ITD i TKD w czasie 48-72 godzin od momentu otrzymania materiału.

W pierwszej kolejności opracowane i zwalidowane zostały protokoły metodologiczne pozwalające na prowadzenie badań we wszystkich 12 zaangażowanych pracowniach referencyjnych PALG według jednego standardu. Czasowe wykonanie badania było kolejnym, być może najtrudniejszym celem podjętego projektu standaryzacji. W praktyce oznacza to, iż diagnosta musi zostawić wszystkie inne rutynowe badania molekularne, które wymagają gromadzenia próbek, aby ich wykonanie było ekonomicznie uzasadnione – po to, aby zająć się tylko jedną próbką pacjenta z OBSz, tak by wynik został dostarczony w czasie umożliwiającym wdrożenie terapii celowanej. Wypracowane przez zaangażowane ośrodki laboratoryjne standardy pozwalają na realizację czasową tych badań. Realizacja projektu pod egidą stowarzyszenia PALG stanowi pieczęć i gwarancję jakości badań przesiewowych.

Obok wyodrębnienia podgrupy pacjentów z ostrą białaczką szpikową FLT3(+), u których zastosowanie terapii celowanej pozwoli na zwiększenie odsetka remisji hematologicznej, dzięki standaryzacji pracownie będą gotowe także do podjęcia się oceny AR FLT3-ITD:wt, u pacjentów, u których wcześniej  wykryje się w badaniu przesiewowym FLT3-ITD. Z punktu widzenia klinicznego ocena AR FLT3 – ITD:wt pozwoli na ustalenie wskazań u chorego do allogenicznego przeszczepu szpiku. Warto tutaj podkreślić, iż samo badanie AR FLT3-ITD:wt jest wyjątkowo ambitne z punktu widzenia metodologicznego. Dodatkowo wyniki badania półilościowego AR FLT3-ITD:wt w kontekście miedzynarodowych inicjatyw standaryzacyjnych przedstawiają wyjątkowo duże rozbieżności. Potwierdza to UK NQAS – międzynarodowa organizacja akredytująca laboratoria w UK. Po wdrożeniu metodologii oznaczeń AR strikte według protokołu prof. Thiede, wyniki uzyskane przez polskich diagnostów w wymiarze wieloośrodkowym 0 są porównywalne, a napewno nie odbiegają od tych, uzyskanych przez laboratoria standaryzowane w ramach badania RATIFY.

Wręczenie certyfikatów przedstawicielom pracowni diagnostycznych odbyło się 21 lutego 2020 r.
w ramach corocznego IX Hematology Experts Forum w Warszawie. Certyfikat w zakresie czasowego wykonywania badań przesiewowych oraz półilościowego oznaczania AR FLT3-ITD:wt – otrzymało 12 pracowni referencyjnych PALG. Nie jest to pełna lista wszystkich pracowni wykonujących te oznaczenia dla polskich chorych z OBSz w Polsce. Uzyskanie jednak tego certyfikatu gwarantuje lekarzom współpracę z pracownią o potwierdzonej jakości według standardów ELN 2017.

W dalszych planach PALG jest m.in. wprowadzenie standaryzacji w dziedzinie oznaczeń choroby resztkowej MRD – minimal residual disease, a także diagnostycznych badań sekwencjnowania najnowszej generacji (NGS), tak aby mogły one być dostępne dla każdego chorego z OBSz. Jest to możliwe, tym bardziej iż jest na to przewidziana refundacja w ramach NFZ. Ujednolicona diagnostyka ma ogromne znaczenie w leczeniu wielu chorób krwi, szczególnie tych o niespecyficznych objawach.

                                                                               dr n. med. Marta Libura, koordynator projektu,

                                                                               odpowiedzialna za kontakt z laboratoriami referencyjnymi

                                                                               oraz ośrodkami klinicznymi PALG