Rok 2018 przyniósł wiele dobrego pacjentom z przewlekłą białaczką limfocytową (PBL). Część polskich pacjentów, a dokładnie chorzy z nawrotową, oporną PBL, u których występuję delecja 17p lub mutacja TP53 zyskali dostęp do leku ratującego życie. W tym samym czasie ogłoszono również wyniki badania, z których wynika, że u pacjentów leczonych wenetoklaksem w połączeniu z rytuksymabem możliwe jest zakończenie leczenia po 2 latach bez postępu choroby. Czy jesteśmy świadkami przełomu w leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej? Czy chorzy na PBL po zastosowaniu leczenia wolnego od chemioterapii będą mogli odstawić leczenie, co pozwoli organizmowi na regenerację, a osobom z PBL w znaczący sposób podniesie komfort życia?

Przewlekła białaczka limfocytowa to najczęściej występujący nowotwór krwi. W Polsce choruje ok. 17 000 osób, każdego roku diagnozuje się 1900 nowych przypadków. Choroba zwykle postępuje powoli, a 1/3 pacjentów nigdy nie będzie wymagała leczenia i pozostanie jedynie pod obserwacją lekarza. PBL powstaje w wyniku mutacji komórki zwanej limfocytem B. Najtrudniejsza w leczeniu jest taka postać PBL, gdzie następuję nawrót choroby i oporność na dotychczas stosowane i dostępne opcje leczenia.

Pierwszym osiÄ…gniÄ™ciem w leczeniu przewlekÅ‚ej biaÅ‚aczki limfocytowej byÅ‚o wprowadzenie ibrutynibu – terapii, która hamuje namnażanie siÄ™ komórek nowotworowych. Mechanizm dziaÅ‚ania tego leku wymaga jego ciÄ…gÅ‚ego stosowania do progresji, czyli dalszego rozwoju choroby. W 2017 r. zarejestrowano kolejny innowacyjny lek –wenetoklaks o innym mechanizmie dziaÅ‚ania. Wenetoklaks przywraca naturalne zdolnoÅ›ci komórek nowotworowych do programowanej Å›mierci komórek, czyli apoptozy. DziÄ™ki temu mechanizmowi z organizmu usuwane sÄ… zużyte lub uszkodzone komórki.

W listopadzie 2018 r. opublikowano wyniki badania, z którego wynika, że możliwe jest zakończenie podawania terapii (wenetoklaksu w połączeniu z rytuksymabem) po 2 latach leczenia. Możliwe jest to ze względu na wysoką skuteczność tej wolnej od chemioterapii formy leczenia PBL. To oznacza, że pacjent może uniknąć działań niepożądanych i do momentu, kiedy choroba znowu zacznie się rozwijać, nie myśleć o trudach choroby. Leczenie pacjentów z nawrotową, oporną PBL wenetoklaksem w połączeniu z rytuksymabem zostało zarejestrowane na podstawie badania MURANO, w którym brali udział również polscy pacjenci.

Badanie MURANO

W badaniu MURANO wzięło udziaÅ‚ 389 pacjentów cierpiÄ…cych na nawrotowÄ…, opornÄ… PBL, którzy wczeÅ›niej poddani byli przynajmniej jednej terapii. Badanie zaprojektowano w celu oceny skutecznoÅ›ci i bezpieczeÅ„stwa stosowania leku wenetoklaks w skojarzeniu z rytuksymabem. Åšrednia wieku pacjentów uczestniczÄ…cych w badaniu wynosiÅ‚a 65 lat (przedziaÅ‚ wiekowy: 22-85 lat). Badanie wykazaÅ‚o istotnÄ… statystycznie poprawÄ™ w zakresie czasu przeżycia wolnego od postÄ™pu choroby (ang. PFS – progression-free survival) u pacjentów, którzy otrzymywali wenetoklaks w skojarzeniu z rytuksymabem. Redukcja ryzyka dalszego rozwoju choroby lub zgonu pacjenta po 2 latach leczenia wyniosÅ‚a aż 83%. U 87% pacjentów nastÄ…piÅ‚a remisja choroby (czyli udaÅ‚o siÄ™ znacznie zredukować liczbÄ™ komórek biaÅ‚aczkowych w organizmie), która utrzymuje siÄ™ po roku od zaprzestania leczenia. Skuteczność terapii jest na tyle wysoka, że 64% pacjentów, którzy odpowiedzieli na terapiÄ™, osiÄ…ga niewykrywalnÄ… minimalnÄ… chorobÄ™ resztkowÄ… (tzw. uMDR – undetectable minimal residual disease). O minimalnej niewykrywalnej chorobie resztkowej możemy mówić wtedy, gdy na 10 000 biaÅ‚ych krwinek, pozostajÄ…cych we krwi lub szpiku kostnym po leczeniu wystÄ™puje mniej niż 1 komórka nowotworowa.

Minimalna choroba resztkowa pozwala nam dokÅ‚adniej ocenić jaka jest odpowiedź pacjenta na leczenie. Czym niższa liczba komórek nowotworowych pozostanie w organizmie po zakoÅ„czeniu leczenia, tym później choroba nawróci, czyli tym dÅ‚użej bÄ™dzie trwaÅ‚ okres remisji, gdy pacjent nie odczuwa żadnych objawów biaÅ‚aczki. Teoretycznie jest możliwe, że u części chorych przy odpowiednio niskiej liczbie komórek nowotworowych, wÅ‚asne mechanizmy immunologiczne (obronne) organizmu doprowadzÄ… do zniszczenia pozostaÅ‚ych komórek nowotworu. W przypadku przewlekÅ‚ej biaÅ‚aczki limfocytowej nie wykazano jeszcze takiego mechanizmu, jednak potrzebne sÄ… dÅ‚uższe obserwacje, wÅ‚aÅ›nie u pacjentów z niewykrywalnÄ… chorobÄ… resztkowÄ… – być może choroba nie nawróci u pewnego odsetka tych pacjentów. Czyli obecnie niewykrywalna choroba resztkowa nie oznacza wyleczenia, ale daje najwiÄ™ksze prawdopodobieÅ„stwo dÅ‚ugiego czasu bez nawrotu choroby. Należy podkreÅ›lić, że zastosowanie wenetoklaksu w poÅ‚Ä…czeniu z rytuksymabem daje najwyższy w historii leczenia tej biaÅ‚aczki odsetek chorych, u których minimalna choroba resztkowa jest niewykrywalna – wynik taki osiÄ…gniÄ™to u 64% pacjentów leczonych tÄ… metodÄ…. U wiÄ™kszoÅ›ci z tych chorych ten stan utrzymuje siÄ™ po roku od zakoÅ„czenia leczenia. Z dużym prawdopodobieÅ„stwem można powiedzieć, że ci chorzy bÄ™dÄ… dÅ‚ugo pozostawali bez objawów biaÅ‚aczki, mimo że nie kontynuujÄ… leczenia – powiedziaÅ‚ prof. dr hab. n. med. Krzysztof Jamroziak, z Kliniki Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

Pacjenci z przewlekłą białaczką limfocytową to coraz częściej osoby młode. Ważne, aby byli oni leczeni nowoczesnymi metodami jak najwcześniej. To daje możliwość dłuższego życia wolnego od progresji.

Jest to zasadniczo choroba ludzi starszych, jednak fakt, że obecnie częściej niż dawniej wykonujemy badania krwi (np. w ramach badaÅ„ okresowych), sprawia, że rozpoznania stawiane sÄ… wczeÅ›niej, czyli mamy rosnÄ…ca grupÄ™ chorych w wieku Å›rednim. W mojej opinii możliwość skutecznego leczenia ze stosunkowo niskim ryzykiem powikÅ‚aÅ„, szczególnie w porównaniu do klasycznej chemioterapii, jest tak samo ważna dla osób mÅ‚odszych, jak i starszych. Ograniczenie terapii do 2 lat powoduje nie tylko to, że pacjent może „odpocząć” od Å›wiadomoÅ›ci choroby i wielu niedogodnoÅ›ci, jakie wiążą siÄ™ z przyjmowaniem terapii, ale także nie jest narażony na dziaÅ‚ania niepożądane kontynuowanej terapii. Niestety, nie ma leku bez dziaÅ‚aÅ„ niepożądanych – powiedziaÅ‚ prof. Krzysztof Jamroziak.

Możliwość leczenia wenetoklaksem w połączeniu w rytuksymabem jest szczególne ważna dla pacjentów, u których nastąpiła oporność (czyli przestali reagować) na dotychczas stosowane leczenie, a którzy nie posiadają delecji 17p i mutacji TP53. Oni nie mają w tej chwili dostępu do skutecznej terapii. Pacjenci z nawrotową, oporną przewlekłą białaczką limfocytową posiadający delecję 17p lub mutację TP53 mają możliwość leczenia ibrutynibem lub wenetoklaksem w monoterapii.