G.P.: Kilka miesięcy temu rozmawialiśmy o depresji i związanych z jej leczeniem możliwościach diagnostycznych i terapeutycznych. Czy od tamtej pory pojawiły się nowe leki?
Dr n. med. Janusz Heitzman: Rozmawialiśmy o lekach nowoczesnych: skutecznych, sprawdzonych i bezpiecznych, którym towarzyszy mało objawów ubocznych. Stosuje się je jednak z różnym powodzeniem, bo taka jest specyfika tej choroby. Z przykrością stwierdzam, że nowych leków ostatnio nie zarejestrowano. Większość leków przeciwdepresyjnych obecnych na rynku opiera się na podobnych klinicznie efektach działania przeciwdepresyjnego. Konkurują między sobą głównie w obszarze ograniczania działań niepożądanych lub poszerzania spektrum klinicznej skuteczności o działania nasenne, przeciwlękowe, czy poprawiające funkcje poznawcze.

G.P.: Czytałem o badaniach prowadzo­nych nad nową cząsteczką.
J.H.: Tak, rzeczywiście trwają badania nad substancjami, co do których istnieją poważ­ne przesłanki, że mogą znaleźć zastosowa­nie w syntezie nowych cząsteczek leków przeciwdepresyjnych, o zupełnie nowym mechanizmie działania. Badania ekspery­mentalne na zwierzętach wskazują na bar­dzo ciekawe obszary działania leków prze­ciwdepresyjnych, sprowadzające się m.in. do tego, że spodziewany efekt terapeutycz­ny będzie osiągalny w szybkim czasie.
G.P.: To znaczy?
J.H.: W tej chwili problem w leczeniu osób z poważnymi objawami depresji wiąże się z tym, że musimy długo czekać na efekt te­rapeutyczny leków. To nie są godziny, ale 2-3 tygodnie, a niekiedy nawet 1,5 do 2 miesię­cy. To sytuacja uciążliwa dla pacjenta, powo­duje jego zniechęcenie do leczenia. Chory tłu­maczy sobie: te leki mi nie pomagają, po­szukam więc innych form poprawy samopo­czucia. Najczęściej wybiera alkohol lub inne używki psychoaktywne. To nie jest dobre roz­wiązanie, ponieważ po krótkim okresie dzia­łania objawowego, zmniejszającego poziom napięcia i lęku, przychodzi bolesne rozczaro­wanie – na drugi dzień taka osoba czuje się jeszcze gorzej. Dlatego współczynnik samo­bójstw u osób, które mają depresję i próbują ją leczyć alkoholem jest w Polsce coraz wyż­szy. Często te samobójstwa wymykają się spod oceny epidemiologicznej: wypił i powie­sił się. To nie dlatego wypił, bo miał depresję. Nie potrafił sobie z nią poradzić, a alkohol zni­welował instynkt samozachowawczy oraz me­chanizmy nadziei, które chory mógłby wiązać z oczekiwaniem na pozytywny efekt leku. W związku z tym kierunek badawczy, zmierzający do szybkiego osiągania efektu przeciwdepresyjnego, co najmniej w ciągu kilkunastu godzin, jest dla lekarzy i pacjen­tów do przyjęcia.
G.P.: Jaka substancja wydaje się obec­nie najbardziej obiecująca?
J.H.: Publikacja na jej temat ukazała się m.in. w prestiżowym piśmie naukowym Mo­lecular Psychiatry. Opisano w nim substan­cję o symbolu CGP 3466B, zupełnie inną od dotychczas stosowanych selektywnych in­hibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Zaobserwowano na razie, że łago­dzi ona u myszy głód kokainowy, a w swo­jej strukturze przypomina etaminę, co może osobę chorą zniechęcać do alkoholu, jed­nocześnie zwiększając jej aktywność do je­dzenia i chęć do życia. Badania są w fazie eksperymentów naukowych, ale prace idą w dobrym kierunku. Jednak na efekt w po­staci zsyntetyzowanego leku trzeba będzie poczekać kilka, a może nawet 10 lat.
G.P.: Najczęściej leczeniem pacjenta z depresją zajmuje się lekarz rodzinny. Jak powinno ono wyglądać?
J.H.: Odpowiem wprost: lekarz rodzinny zaj­muje się leczeniem tych przypadków depre­sji, których się nie boi. Przy zagrożeniu sa­mobójstwem lub po jego próbie najczęściej odsyła chorego do specjalisty. I słusznie, nie powinien brać odpowiedzialności za ewentu­alne zachowania zagrażające życiu. A war­to dodać, że jeżeli raz doszło do zachowania suicydalnego, istnieje duże prawdopodobień­stwo, że ono się powtórzy. W związku z tym nie można bagatelizować tego typu sygna­łów. Rozsądny lekarz rodzinny wie, że jeże­li istnieje ryzyko samobójstwa, nie powinien samodzielnie podejmować leczenia.
G.P.: A czy lekarz rodzinny jest w sta­nie sam to ocenić?
J.H.: Do tego służy mu wywiad rodzinny, któ­ry należy prowadzić w kierunku myśli samo­bójczych. Powinien również porozmawiać z rodziną pacjenta. Leczenie depresji przez leka­rza rodzinnego nie polega na tym, że przepi­suje leki na życzenie pacjenta, który twierdzi, że ma depresję – nie tędy droga. Aby skutecz­nie wyprowadzić pacjenta z choroby, trzeba dysponować wiedzą. I nie chodzi tu wyłącznie o wiedzę lekarza, ale też o wiedzę pacjenta. Nie ma skutecznej terapii, jeśli pacjent nie wie, na czym polega jego choroba, jakie niesie zagrożenia i w jaki sposób ma współ­pracować z lekarzem. Dobra współpraca jest podstawą efektu terapeutycznego. Dlate­go pacjent musi być wyedukowany na temat swojej choroby, ponieważ dzięki temu może podejmować takie aktywności, które będą pomagały osiągać pozytywny efekt działania tabletki. Efekt nowoczesnych leków przeciw-depresyjnych może rzeczywiście przyczyniać się do poprawy nastroju, ale nie chodzi o to, żeby pacjentka, siedząc w fotelu, poczuła się lepiej, tylko żeby z tego fotela wstała. Ina­czej nie miałoby to sensu. Chodzi więc o do­kładne wyedukowanie pacjenta co do natu­ry depresji, różnych jej form i postaci. Trze­ba też pamiętać, że mamy również tzw. de­presje bez depresji, kiedy pacjent jest pobudzony, agresywny, niespokojny, niezadowo­lony, wściekły, czasami brutalny w stosun­ku do swoich najbliższych, opiekunów, rodzi­ny. Nie chce sobie pomóc, bo włącza się de­presyjne myślenie – i tak nic nie pomoże. Ta depresja to nie tylko wołanie o pomoc, ale często też jest odrzucaniem pomocy. I wy­daje mi się, że bez fachowej psychiatrycznej, psychologicznej diagnozy całej sytuacji spo­łecznej i rodzinnej pacjenta, lekarz rodzinny nie jest w stanie wejść w te niuanse i z takim przypadkiem sobie poradzić. W związku z tym owszem, jesteśmy za tym, żeby lekarze rodzinni włączali się w identyfikowanie pacjentów z zaburzenia­mi depresyjnymi, żeby na czas ich odsyła­li do specjalistów-psychiatrów. Ale też by kontynuowali leczenie, gdy objawy depre­syjne są słabo nasilone i kiedy towarzyszą chorobom somatycznym. To jest pole dla le­karza rodzinnego, który powinien wiedzieć, że u 30% pacjentów z chorobą niedokrwien­ną serca występuje depresja, że również przy cukrzycy oraz chorobach nerek i wą­troby mamy do czynienia z zaburzeniami depresyjnymi. Wreszcie szereg chorób neu­rologicznych, takich jak choroba Parkinso­na, stany poudarowe, padaczka, także wią­że się z występowaniem zaburzeń depresyj­nych. Trzeba wtedy umieć wdrożyć odpo­wiednie leczenie przeciwdepresyjne w taki sposób, by nie doszło do interakcji pomię­dzy lekami stosowanymi w chorobie podsta­wowej, np. chorobie niedokrwiennej serca, a lekiem przeciwdepresyjnym. Podając in­hibitory monoaminooksydazy albo klasycz­ne leki przeciwdepresyjne pacjentowi, któ­ry przyjmuje leki zlecane przez kardiologa, moglibyśmy doprowadzić do tragedii – do bloku przedsionkowo-komorowego lub po­wikłań innego rodzaju. Jeżeli się uważa, że leki nowej generacji – selektywne inhibito­ry wychwytu zwrotnego serotoniny – w zasadzie należą do leków bezpiecznych, to nie można zapomnieć o ich interakcjach z inny­mi preparatami. Niektóre połączenia mogą nasilać arytmię, wchodzić w reakcję z leka­mi działającymi na kanały wapniowe.
G.P.: Jednak od leków z grupy SSRI zwykle zaczyna się leczenie.
J.H.: Tak, ale zawsze trzeba się im przyj­rzeć, bo nie są jednakowe. Różnią się za­kresem działań niepożądanych, które u jed­nych pacjentów są bardziej, u innych mniej nasilone. Jeden z leków przeciwdepresyj­nych może być bezpieczniejszy w chorobie serca, a inny w cukrzycy.
G.P.: Czy przy tych lekach może wystą­pić zespół serotoninergiczny? Jakie to stwarza problemy?
J.H.: To powikłanie leczenia depresji. Przy­czyną tego zespołu jest gwałtowny, szyb­ki wzrost serotoniny ponad dopuszczalny poziom. Wcale nie występuje tak rzadko. Wpływ na jego powstanie mają inne leki, ale też produkty spożywcze. Efektem ich połą­czenia jest nadmierna potliwość, objawy nie­pokoju, dreszcze, drżenie mięśni, a nawet zaburzenia świadomości, właśnie ze względu na objawy somatyczne. To pobudzenie, które nierzadko zaskakuje otoczenie: chory, który tężeje ze smutku, nagle wybucha nadmier­ną wesołkowatością. Właśnie SSRI zwiększa­ją takie niekontrolowane reakcje. Do zespołu serotoninergicznego docho­dzi wtedy, gdy nie zachowujemy przerwy w stosowaniu różnych leków przeciwdepre­syjnych. Niekorzystny efekt jest wynikiem kumulacji leków, z których jeszcze pacjent się nie „oczyścił”. Nieleczona depresja po­garsza stan somatyczny wynikający z za­stosowania poprzedniego leku, a już poda­jemy następny i w ten sposób dochodzi do znacznego wzrostu poziomu serotoniny. Oczywiście, nie u każdego dochodzi do wystąpienia takiego zespołu serotoniner­gicznego. Ale do leków, które najczęściej mogą powodować taki skutek, należy popu­larna fluoksetyna, paroksetyna, sertralina, citalopram, escitalopram, fluwoksamina. Nie ma tutaj leków SARI (tj. antagonistów receptorów serotoninowych 5-HT2A i inhibi­torów wychwytu zwrotnego serotoniny), bo one są bezpieczne pod tym względem, ale nie można do wspomnianej fluoksetyny do­rzucić leku z grupy SARI, czyli trazodonu, by pacjent lepiej spał, bo możemy dopro­wadzić do wspomnianego wcześniej efektu.
G.P.: A co robić, jeśli pacjent w star­szym wieku nie toleruje leków z tej grupy lub z różnych względów nie może ich przyjmować?
J.H.: Najpierw lekarz powinien się zorien­tować, dlaczego dochodzi do nietolerancji. Najczęściej wiąże się ona z objawami nie­pożądanymi. One niekoniecznie muszą za­grażać życiu chorego, ale mogą powodować nadmierny niepokój, stany lękowe, zabu­rzenia funkcji seksualnych lub snu. Szczególnie istotny problem stwarza le­czenie depresji u osób powyżej 65. r.ż., któ­re przeważnie leczą się już na chorobę nie­dokrwienną serca, cukrzycę, nie działają u nich dobrze nerki i wątroba. Efekty ubocz­ne mogą nasilać objawy choroby podstawo­wej. Dołożenie leków może dodatkowo ob­ciążać poszczególne narządy. Dlatego ważne jest dobranie środka najmniej szkodliwe­go i toksycznego oraz dobrze metabolizowa­ nego w organizmie.
G.P.: Jaki to lek?
J.H.: Na pewno w mniejszej dawce. Stoso­wanie leków z grupy psychiatrycznej w wieku podeszłym powinno być ostrożne i indywidu­alnie dobrane do stanu pacjenta, a ich przyj­mowanie musi być monitorowane. Należy zwracać uwagę na pierwsze objawy niepożą­dane, a leczenie zaczynać od jak najmniejszej dawki i zwiększać ją do połowy dawki, wska­zanej dla młodego człowieka. Jeśli lek jest do­brze tolerowany, można dawkę zwiększać, ale cały czas należy pacjenta kontrolować.
G.P.: Czy ma Pan na myśli leki z grupy SARI?
J.H.: Te leki, hamujące wychwyt zwrot­ny serotoniny i zarazem będące antagoni­stami wobec receptorów serotoninowych 5-HT2A (serotonin antagonist and reupta­ke inhibitors), działają w podwójnym zakre­sie. Z jednej strony na początku wywiera­ją efekt przeciwlękowy i nasenny, ułatwia­ją zasypianie, a z drugiej strony przy zwięk­szeniu dawki działają przeciwdepresyjnie. Skuteczność tych leków została potwier­dzona, ich tolerancja jest dobra. W związ­ku z tym w psychiatrii cieszą się dużą popu­larnością w leczeniu zaburzeń depresyjnych u osób w wieku podeszłym, którym towa­rzyszą zaburzenia snu czy sprawności sek­sualnej. Poprawiają samopoczucie już po pierwszym tygodniu stosowania. I jeśli my­ślimy o takim sztandarowym leku – trazo­donie – to należy stwierdzić, że u pacjentów w wieku podeszłym jest on jednym z bez­pieczniejszych leków przeciwdepresyjnych.
G.P.: Jednym z istotnych elementów po­wodzenia terapeutycznego w leczeniu depresji jest uzyskanie remisji. Czy taką możliwość dają wspomniane leki SARI?
J.H.: Remisja to ustąpienie objawów, a nie całkowite wyleczenie. Zakładamy, że po pół­rocznym leczeniu widzimy ewidentną popra­wę w stanie chorego. Wtedy możemy myśleć o tym, by z wyczuciem zmniejszać dawki le­ków, uważając, by nie doprowadzić do po­gorszenia. Jeżeli następnie po roku widzimy, że stan chorego się ustabilizował, to można stwierdzić, że pacjent wchodzi w okres re­misji depresji i zacząć myśleć o stopniowym i powolnym (na pewno nie gwałtownym) od­stawieniu leków, by nie doszło do nawrotów. Ustabilizowanie nastroju jest niezwykle trud­ne dla osoby genetycznie predysponowanej do cykliczności tej choroby. W związku z tym uchronienie się przed jej kolejnym zaostrze­niem jest trudne. Nie jest możliwa sytuacja, że po roku uzyskujemy poprawę i uznajemy sprawę za załatwioną, bo choroba nigdy nie wróci. Po intensywnym leczeniu może nastą­pić okres wydłużonej remisji, sięgający 2-4 lat, ale wystarczy spiętrzenie niekorzystnych sytuacji życiowych: stresów, napięć, choro­by somatycznej, która się nagle pojawi w po­staci zawału mięśnia sercowego, nowotworu. Wówczas istnieje wysokie, prawie 100% ry­zyko nawrotu zaburzenia depresyjnego. Jeśli pacjent znajduje się na szpitalnym oddzia­le internistycznym z powodu swojej choro­by podstawowej, lekarz powinien wiedzieć o współistniejącej depresji i wysłać go na konsultację psychiatryczną, bo może nale­żałoby włączyć leczenie przeciwdepresyjne. Dlaczego? Ponieważ jeśli w tym momencie uaktywni się depresja, to wyleczenie choroby podstawowej będzie o wiele trudniejsze. Nieleczona depresja pogarsza bowiem stan somatyczny. Lekarze często o tym zapomi­nają, a jest to poważny błąd.
G.P.: Czyli wracamy do początku na­szej rozmowy. Czekamy na nowe, bar­dziej dostosowane do leczenia depresji i chorego leki?
J.H.: Myślimy o tym, by leki, które mamy do dyspozycji, stosować racjonalnie, nie re­zygnować z ich przyjmowania samodzielnie, pamiętając, że poprawa objawowa to nie wyleczenie choroby. Depresja to nie gorącz­ka, w przypadku której przestajemy brać paracetamol, kiedy spada temperatura.

Rozmawiał: Waldemar Nowak Zdjęcie: Waldemar Nowak